青年卒中病因及危险因素一文读懂澎湃在
原创刘泽宇医学界神经病学频道
卒中离年轻人并不远！
根据《中国脑卒中防治报告》，我国脑卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位，这意味着一生中每5个人中约有2个人罹患卒中；我国居民因脑血管病死亡的比例超过20%，意味着每5位死亡者中至少有1人死于卒中。因此，卒中防治已成为我国重大疾病防控的重中之重。
近年来，我国卒中发病呈年轻化趋势，根据卒中防治报告数据显示，我国卒中患者平均发病年龄为65岁左右，低于发达国家的75岁左右，青年卒中已成为越来越常见的卒中类型。与老年患者相比，青年卒中患者的病因更为复杂，其致残率高、预期寿命长，造成更加高昂的治疗费用，给社会及个人带来巨大的经济负担。本文将对青年卒中的流行病学、病因及诊治进行概述。
青年卒中的定义
青年卒中是指在18-45岁之间发生的卒中，包括缺血性卒中与出血性卒中，其中缺血性卒中更为常见。
青年卒中的流行病学
全球每年新增约多万青年卒中患者，青年卒中的发病率呈明显上升趋势。一篇发表在LancetNeurology的综述就世界各国青年卒中的发病情况进行总结，数据显示青年卒中的发病率在最近几十年增加了约40%[1]（图1）。
图1世界各国青年卒中发病率增加状况。Incidenceperperson-years=每10万人年的发病率
年，荷兰学者Frank-Erik在Neurology上发表了一篇研究文章，该研究旨在调查青年卒中及其亚型的发病率，并研究发病率随时间推移的趋势。结果显示青年卒中发病率在十年内显著增高，并以缺血性卒中增加为主，在性别上呈女性高于男性的特点[2]（图2）。
图-年青年卒中及其亚型的发病率随时间变化趋势。Incidenceperperson-years=每10万人年的发病率
青年卒中的病因及危险因素
与老年卒中相比，青年卒中病因更为复杂。在多项青年卒中研究中，应用TOAST分型标准判断缺血性卒中病因分型，发现心源性栓塞型、其他原因型及不明原因型卒中占比较高，而大动脉粥样硬化型及小动脉闭塞型所占比例较少[3]（表1）。
表1青年缺血性卒中相关研究（按照TOAST分型标准总结）
研究
队列特征
心源性栓塞型
大动脉粥样硬化型
小动脉闭塞型
其他原因型
不明原因型
多病因
Baltimore-Washington
青年卒中队列，
（美国；前瞻性研究)
样本量N=，年龄在15–44岁之间，女性占51.4%，白种人占36%，黑人占60%
15%
2%
10%
5.6%为非动脉粥样硬化性血管病变（血管炎、血管解剖学异常），9%与血液系统疾病相关，5%与非法药物滥用相关，3%与服用避孕药相关
31%
19%
NOMAS，2
（美国；前瞻性研究)
样本量N=74，年龄在20–45岁之间，女性占47%，西班牙裔占80%
6%
15%
18%
6%
55%
n/a
Cardosoetal，3
（葡萄牙;回顾性研究）
样本量N=，年龄在18–45岁之间，女性占48.6%
11.4%
28.6%
14.3%
11.4%（血管解学异常、肌纤维发育不良）
25.7%(8.6%与过早死亡相关)
n/a
Helsinki青年卒中队列,9(芬兰;回顾性研究)
样本量N=，年龄在15–49之间，女性占37.7%
20%
8%
14%
15%(血管解剖学异常)
33%
n/a
Swiss青年卒中研究,（瑞士；前瞻性研究)
样本量N=，年龄在16–45岁之间，女性占40%
16%
7%
7%
20%
15%（排他性诊断）
16%(评估不足)
19%
Swiss青年卒中研究,（瑞士；前瞻性研究)
样本量N=，年龄在46–55岁之间，女性占40%
13%
20%
20%
10%
13%（排他性诊断）
13%(评估不足)
11%
Lietal，
（中国北部；回顾性研究）
样本量N=，年龄在18–45岁之间，女性占20.9%
6.5%
42.7%
16.1%
6%
14.6%
11%,
Montanaroetal，
（巴西；回顾性研究）
样本量N=，年龄在18–45岁之间，女性占56%
15.7%
4.5%
0.7%
29.9%
49.3%
n/a
在临床诊治过程中，除应用TOAST分型标准判断青年缺血性卒中亚型，还需明确其具体病因，以指导青年卒中的治疗及二级预防。近日，一篇发表在Stroke杂志上的综述就青年卒中的常见病因和危险因素进行了归纳，如下表所示[4]（表2）。
表2青年卒中的常见病因和危险因素
女性所特有或女性常见的危险因素
服用含有雌激素的避孕药物、妊娠、有先兆偏头痛（同时存在吸烟、口服避孕药物、有先兆偏头痛3种危险因素可使卒中风险增加9倍）
与隐源性卒中有关
卵圆孔未闭为常见的隐源性卒中病因，对于年轻患者而言，存在卵圆孔未闭可增加卒中发生的风险。
遗传性血栓形成和获得性血栓前或高凝状态
V因子Leiden突变、GA基因突变、蛋白质C和蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗磷脂综合征（有动脉或静脉血栓形成史、妊娠并发症史）、系统性红斑狼疮、高同型半胱氨酸血症、镰状细胞病、恶性肿瘤、妊娠、服用含有雌激素的避孕药物、代谢综合征
颈动脉或椎动脉夹层
血管病或血管炎相关疾病
Fabry病、MELAS综合征、CADASIL、烟雾病、巨细胞动脉炎、Takayasu动脉炎、原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）、辐射后血管病变、纤维肌发育不良（病理改变主要以动脉壁中膜增厚为主，呈多灶性，可导致血管成像“串珠样”外观）、可逆性脑血管收缩综合征（表现为复发性霹雳样头痛，伴或不伴局灶神经症状或癫痫）
心血管危险因素
高血压病、高脂血症、糖尿病、房颤、心肌病、心脏瓣膜病、肥胖、感染性心内膜炎、先天性心脏病
生活方式相关危险因素
吸烟、缺乏锻炼、不良饮食、酗酒、非法药物使用（特别是甲基苯丙胺、可卡因、海洛因等）
青年卒中的诊治
青年卒中急性期治疗原则与老年卒中大致相同。在静脉溶栓方面，卒中治疗安全实施-国际卒中溶栓治疗登记研究(SITS-ISTR)证据表明，与年龄＞50岁的患者相比，18-50岁的卒中患者接受溶栓治疗更有效且出血风险更小。而在动脉取栓方面，多项研究结果表明青年卒中患者接受取栓治疗可能具有更高的再通率及良好预后，且并发症更少。
青年卒中治疗的关键在于通过诊断学检查明确潜在病因，以此制定治疗及二级预防策略。对于特殊病因所致青年卒中，其治疗及二级预防策略如下：
9%-25%的青年卒中符合隐源性卒中的标准，二级预防仍建议长期抗血小板治疗。
对于合并PFO的隐源性卒中患者，卵圆孔封堵术联合抗血小板治疗的再发卒中风险低于单独抗血小板治疗。
对于夹层相关卒中，若夹层恢复，抗血小板治疗6个月后可予停用。对于颅内动脉夹层，若出现进一步的栓塞事件或夹层动脉瘤逐渐增大时，需行血管内治疗或手术治疗。
对于肿瘤相关卒中，尚无推荐的预防及治疗措施，建议根据卒中可能机制给予药物治疗。
对于妊娠相关卒中，需考虑药物对本次妊娠的影响。对于妊娠卒中患者，再次妊娠并不是禁忌，但应尽量发现潜在的合并疾病，如易栓症等。
对于血管炎相关的卒中患者，给予泼尼松或环磷酰胺有一定的疗效；英夫利昔单抗对神经结节病有良好的治疗效果。
参考文献：
1.EkkerMS,BootEM,SinghalAB,TanKS,DebetteS,TuladharAM,deLeeuwFE.Epidemiology,aetiology,andmanagementofischaemicstrokeinyoungadults.TheLancetNeurology,17(9):-.
2.EkkerMS,VerhoevenJI,VaartjesI,vanNieuwenhuizenKM,KlijnCJM,deLeeuwFE.Strokeincidenceinyoungadultsaccordingtoage,subtype,sex,andtimetrends.Neurology,92(21):e-e.
3.HathidaraMY,SainiV,MalikAM.StrokeintheYoung:aGlobalUpdate.Currentneurologyandneurosciencereports,19(11):91.
4.GeorgeMG.RiskFactorsforIschemicStrokeinYoungerAdults:AFocusedUpdate.Stroke,51(3):-.
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：医院刘泽宇
指导专家：夏健教授
原标题：《青年卒中病因及危险因素│一文读懂》
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