王医生谈缺血性脑血管疾病
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缺血性脑血管病
泰前街道广生泉社区卫生服务站王永尚
第一部分缺血性脑血管病概述
缺血性脑血管病：是指在供应脑的血管血管壁病变或血流动力学障碍的基础上发生脑部血液供应障碍，导致相应供血区脑组织由于缺血、缺氧而出现脑组织坏死或软化，并引起短暂或持久的局部或弥漫脑损害，造成一系列神经功能缺损症候群。
缺血性脑血管病占脑血管病的80%，是导致人类死亡的三大主要疾病之一，仅次于心脏病及癌症，具有高发病率，高致残率，高死亡率的特点。此类疾病，包括短暂性脑缺血发作、缺血性卒中。主要危险因素有：高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、种族、遗传等。
一、短暂性脑缺血发作（Transientischemicattack,TIA）
短暂性脑缺血发作：是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为短暂性脑缺血。
（一）病理类型与发病机制
短暂性脑缺血其发病机制主要有颈内动脉系统或椎-基地动脉系统狭窄、微栓塞等。
（二）临床表现
1.临床表现取决于受累血管的分布，症状多样。
①颈内动脉TIA：多表现为大脑半球或单眼症状。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木、失语、认知的改变；视觉症状表现为一过性黑曚、视野中有黑点等。
②椎-基底动脉TIA：多表现为眩晕、跌倒和共济失调、构音障碍等。
2.辅助检查：CT或核磁共振成像（MRI）检查大多正常。经颅多普勒(TCD)检查可探及颅内动脉狭窄，并可进行血流状况评估。CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影（MRA）及数字减影血管造影(DSA)检查有时可见血管狭窄、动脉粥样硬化改变。
（三）治疗药物
1.抗血小板药物：发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药60天。其后，单独应用阿司匹林抗血小板治疗，阿司匹林过敏患者，可服用氯吡格雷用于二级预防。
2.抗凝药物：主要包括肝素、低分子肝素和华法林。一般短期使用肝素或低分子肝素后改为华法林口服抗凝治疗，华法林治疗目标为国际标准化比值达到2～3，用量根据结果调整。
3.扩容药物：存在低灌注情况（如血压低、入量不足、呕吐、出汗多等）的患者，可以给予扩容治疗。常用药物有晶体液（如生理盐水和等张的复方氯化钠注射液）和胶体液（如白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆等）。
由于5%葡萄糖注射液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于扩容治疗。
4.其他：对有高纤维蛋白原血症的患者，可选用降纤酶或巴曲酶治疗。活血化瘀中药制剂对患者也可能有一定的治疗作用。
5.颈动脉或椎动脉重度狭窄（70%）的患者，经抗血小板聚集治疗和抗凝治疗效果不佳或病情恶化，可选择血管成形支架植入术和颈动脉内膜剥脱术。
颈内动脉内膜剥脱术
二、缺血性卒中（Ischemicstroke）——脑梗死
缺血性卒中：又称脑梗死（cerebralinfarction），是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类综合症。脑梗死是卒中最常见的类型，约占70%～80%。
（一）病理类型与发病机制
依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为三种主要病理生理学类型：脑血栓形成（cerebralthrombosis）、脑栓塞（cerebralembolism）和血流动力学机制所致的脑梗死。脑血栓形成和脑栓塞均是由于脑供血动脉急性闭塞或严重狭窄所致，约占全部急性脑梗死的80%～90%。
1.脑血栓形成
脑动脉急性闭塞是因为局部血管本身存在病变而继发血栓形成所致，动脉粥样硬化是根本病因，其他少见原因有动脉炎、血液系统疾病、烟雾病等。
2.脑栓塞
急性闭塞的脑动脉本身有或没有明显病变，是由于栓子阻塞动脉所致。心源性栓塞占60%～75%，栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落入脑后致病，主要见于心房颤动、心脏瓣膜病等。非心源性如动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪、空气、癌细胞栓塞等。
（二）临床表现
1.起病情况：脑血栓形成常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如无力、肢体麻木等，局灶性体征多在发病后10余小时或1～2日达到高峰。脑栓塞多在活动中急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现为完全性卒中。
2.临床表现：取决于梗死灶的大小和部位。表现为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏身感觉障碍、偏瘫、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等表现。
3.检查：影像学检查可以直观显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、病灶的新旧等。发病后应尽快性CT检查，对排除脑出血至关重要。多数病例发病24h后逐渐显示低密度梗死灶。
核磁共振成像（MRI）梗死灶T1呈低信号、T2呈高信号，MRI弥散加权成像（DWI）可早期显示缺血病变（发病2h内）。CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影（MRA）及数字减影血管造影(DSA)可以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变。
（三）治疗药物
1.溶栓药物：
①对缺血性脑卒中发病4.5h的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA）溶栓治疗。
②发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（Urokinase），应根据适应症严格选择患者。
2.抗血小板药物：
①不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林～mg/d。急性期后可改为预防量（50～mg/d）。
②溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。
③对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。
3.抗凝药物：
①对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗；②关于少数特殊患者（如合并高凝状态有形成深静脉血栓或肺栓塞的高危患者）的抗凝治疗，可以预防性抗凝治疗，应在发病24h后使用抗凝剂。抗凝药物主要有肝素、低分子肝素和华法林。
4.脱水药物：脑水肿常于发病后3～5天达高峰，可以给予甘露醇、甘油果糖或呋塞米脱水降颅压。
5.降纤药物：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。常用药物有巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。
6.神经保护剂：理论上针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物可以保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。常用的有依达拉奉、奥拉西坦、胞磷胆碱钠、丁基苯肽、单唾液酸神经节苷酯等。
7.改善循环?：脑血管扩张药及活血化瘀药物，如长春西汀、前列地尔等，改善脑部血液循环，增加缺血区血流及氧的供应，可以改善脑梗死症状。
王医师告诉您，脑血栓一般处理：
1）血压：24h内维持较高血压，只有当SBP＞mmHg或DBP＞mmHg，可予以降压（静脉用拉贝洛尔或尼卡地平等）；数天后恢复降压治疗。
2）血糖：7.7-10mmol/L脑血栓患者会有显著升高的血糖水平,和患者的病程及病情有直接的关联?
3）血脂：他汀降脂治疗?
营养支持：不能正常经口进食者可鼻饲（肠内营养液）
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