急性创伤性脑损伤患者脑血管反应性测量与颅
葛成龙刘薇翻译刘志勇校对
摘要：脑血流自动调节的失效与创伤性脑损伤后的不良预后有关。一项小型单中心回顾性分析的初步证据表明，脑血流自动调节功能障碍可能与外伤性病变的扩大有关，特别是在创伤周边水肿方面。本研究的目的是利用来自欧洲协作神经创伤效果研究中心—创伤性脑损伤(CENTER‐TBI)的前瞻性多中心数据进一步探讨这些关联，并进一步探讨自动调节功能失效、损伤进展和患者结局之间的关系。共88名来自ICU的次级研究队列的TBI受试者被纳入研究。所有患者在入院时都做了CT并早期复查影像学，以及在扫描间隔期间的进行了高频率的神经生理记录。使用一种新型的半自动化方法在病灶分割，我们通过影像学研究计算了创伤核心体积、挫伤周边水肿和轴外出血的绝对变化。然后，我们使用混合模型回归评估脑血管反应性指标与放射学病变进展之间的关联。采用多变量分析方法调整了与病灶生长相关的基线协变量和非神经生理因素。脑血管反应性损伤与挫伤周边水肿的进展显著相关，脑实质内出血程度较轻。相反，与轴外出血没有显著相关性。以RAC为基础的指标与水肿形成之间的关系最为密切。PAx表现出较弱但与挫伤生长一致的关联。在考虑了非神经生理因素和平均CPP的影响后，脑血管反应性指标仍然与病变进展密切相关。6个月时死亡的患者在重复CT上的总出血性核心和水肿体积明显更大，且在不良预后的患者中水肿也十分明显(GOSE1‐4)。我们的研究表明脑血流自体调节失效、外伤性水肿进展和不良预后之间存在关联。这与单中心回顾性分析的结果一致，多中心前瞻性数据支持这些结果。
关键词:脑血流自动调节，创伤性脑损伤，颅内出血
引言
脑血流自动调节的失效与急性创伤性脑损伤(TBI)病人的不利结局有关。在神经重症的病人中，脑血管反应性的各种连续指标已被用作自动调节的替代指标。最广泛描述的指数来源于同时测量平均动脉(MAP)或脑灌注压(CPP)与颅内压(ICP)波形的慢波血管源性波动。最近的一项研究证实了三种ICP源性指标-PRx(ICP与MAP的相关性)，PAx(MAP与脉冲振幅(AMP)的相关性)和RAC(AMP与CPP之间的相关性)-与入选CENTER‐TBI
高度决策监测队列患者的总体6~12个月结局相关。然而，这种异常的血管生理导致不良预后的机制并不清楚。
可能与脑血流自动调节失效相关的病理生理现象包括缺血，充血和颅内高压。在此背景下，另一种通路很少被提及，即颅内病变的延迟性进展。我们对一个包括50例急性TBI患者的队列进行了回顾性分析，提出了患者脑血管反应性受损与挫伤水肿扩大之间的关系。对这些发现的一种可能的解释是，由于自身调节能力的紊乱而导致的血流大幅度波动破坏了出血性挫伤核心周围脆弱的微血管。实验动物数据显示，在没有明显出血或血管破裂的情况下，头部创伤时能量转移可引起原发损伤部位附近脑组织的进行性微血管功能障碍。通过识别病变扩张的高风险患者,更好的描述脑血管自身调节紊乱和影像学结果在急性创伤性脑损伤之间的关系可能允许更多个性化的管理策略,从而为后续复查影像学以及更积极的医学或外科治疗的需要提供信息。
本研究的主要目的是确认脑血流自动调节失效和外伤性水肿进展之间的单变量相关性，本次研究使用的数据来自于更大的前瞻性多中心欧洲协作神经创伤效果研究中心—创伤性脑损伤(CENTER‐TBI)高度决策队列。我们的次要目的是:1)在多变量分析中调整影像学进展的非神经生理预测因子后，确定哪些脑血管反应性指标与病灶扩大的相关性最强;2)探索与患者长期预后的关系。
方法
病人
所有纳入CENTER‐TBI高度决策ICU队列的患者都经过筛选纳入本研究。这些患者是在年1月至年12月期间招募的，在欧洲共有21个中心。所有被纳入该队列的患者都被诊断为急性创伤性脑损伤，并在其ICU住院期间进行了高频率的生理和颅内记录。根据BTF指南，决定是否需要有创性ICP监测和ICP指导治疗。针对我们的分析，另外一个纳入标准是在急性期(定义为受伤后7天内)是否可进行入院CT扫描和重复扫描。除非在手术减压前进行两次CT扫描，否则将接受开颅出血清除或减压的患者排除在外。这一决定是基于我们无法对该亚组进行可靠的连续病变测量，并考虑到有证据表明，去骨瓣减压术有助于实质内病变的医源性扩大，引入了混杂偏倚的来源。
数据收集
患者的人口统计资料和基线临床变量包括年龄、性别、损伤机制、入院实验室值、格拉斯哥昏迷评分(GCS)和瞳孔反应在治疗现场被前瞻性地记录。入院当天进行第一次CT扫描，伤后第一周至少进行一次影像学复查，随访的具体时间和频率由临床指征决定。被干扰的成像数据文件被提供给研究者作进一步的分析。进入重症监护室后开始进行高频率的神经生理监测，并在整个ICU期间持续进行，目的是在受伤的24小时内开始记录。所有患者的功能结局，包括受伤后6个月的扩展格拉斯哥预后评分（GOSE），通过面谈或邮寄问卷的方式获得结果量表(GOSE)评分。数据是从CENTER‐TBI的2.0版本中提取并通过Neurobot平台进行注册。
神经生理信号的采集和处理
所有患者均获得有创动脉血压读数。ICP通过实质内探针(CodmanICPMicroSensor;CodmanShurtleffInc.,Raynham,MAorCaminoICPMonitor,IntegraLifeSciences,Plainsboro,NJ)进行测量。使用数字数据传输或通过A/D转换器（DTseries,Data
Translation,Marlboro,MA,USA）数字化记录信号，并使用ICM+软件(CambridgeEnterpriseLtd,Cambridge,UK,
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