怀疑急性脑血管病时一定要先除外低血糖昏迷

案例：被误诊为脑血管病的低血糖患者

患者，男，72岁，因“言语不利伴意识不清6h”于年1月8日来诊。既往高血压病史10年，平时血压/90mmHg左右，规律服药；糖尿病史10年，规律服用优降糖(格列本脲)，血糖控制不详。患者6h前出现言语不利、胡言乱语，随后出现意识不清，呼之可睁眼，但不认识家人，四肢可见自主活动。

医院就诊，查头CT示：脑内多发腔隙性梗死灶。因此考虑脑梗死，给予对症治疗后，患者神志出现一过性好转，但很快出现意识障碍加重，昏迷，四肢刺激不动。遂转至我院。

就诊时查体：T36.5℃，P68次/分，R18次/分，BP/85mmHg，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口角无歪斜，颈软，两肺未闻及干湿啰音，心率68次/min，心律齐，腹软，双下肢无水肿，四肢刺激不动，双侧病理征阳性。

神经内科急诊值班医师给予患者复查头部CT未发现新发梗死灶及出血灶，继续按脑梗死处理，后常规检查提示血糖1.0mmol/L，立即给予患者静推高糖并持续输注葡萄糖后，患者神志很快恢复正常，言语不利消失，肢体肌力恢复，最终诊断：低血糖昏迷。

分析：怀疑急性脑血管病时一定要先除外低血糖昏迷

这个病例中患者后来均明确诊断为“低血糖昏迷”，给予迅速静推高糖后患者很快恢复正常。回过头来看，这两例病例诊断并不难，甚至可以说很简单，但这两位医院，并且是在常规检查中发现的，均未在第一时间作出正确诊断，虽然两位患者均完全恢复，但仔细想想如果我们在接诊时先为患者查个快速血糖，患者就不用反复检查头部CT，家属也不用带患者转院，也不用为此花费更多的医疗费用。

究其原因，并不是我们的医生不负责任，而是我们往往先入为主，习惯性考虑“急性脑血管病、癫痫”，导致诊断错误，增加患者痛苦及花费。

所以我们在接诊每一位患者时一定要详细询问病史及检查患者，诊断思路尽量宽广，要熟悉各种急症的鉴别诊断，对于昏迷患者，特别是急诊医生，当怀疑患者为急性脑血管病时一定要先检查快速血糖除外低血糖昏迷，这个是很容易做到的。

关于低血糖昏迷

低血糖昏迷的定义及危害

低血糖昏迷是指静脉血浆葡萄糖浓度＜2.8mmol/L(50mg/dL)，由低血糖导致的昏迷称低血糖昏迷。低血糖昏迷是糖尿病治疗过程中最常见的并发症。

随着糖尿病患者日趋增多及人口老龄化，老年低血糖昏迷患者逐年增加，一部分患者因发现及就诊不及时而延误治疗导致不可逆脑损害，甚至死亡，因而低血糖昏迷必须紧急处理。

低血糖昏迷的临床表现可能和急性脑血管病相似

低血糖对机体的影响以神经系统为主，尤其是交感神经和脑部。交感神经受低血糖刺激后，儿茶酚胺分泌增多，后者可刺激胰升糖素的分泌和血糖水平的增高，又能作用于肾上腺能受体而引起心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓和血压升高等交感神经兴奋的症状。

葡萄糖是脑部尤其是大脑的主要能量来源，但脑细胞储存葡萄糖的能力十分有限，仅能维持数分钟脑部活动对能量的要求，较长时间的重度低血糖可严重损害脑组织，从而引起各种各样的中枢神经系统异常表现，甚至和各种急性脑血管病临床表现相似。

之前提到的患者是无低血糖症的先兆而突然进入意识障碍，甚至昏迷，这类患者因低血糖较少出现肾上腺素释放，因而无交感神经兴奋症状，故对于昏迷患者，特别是怀疑急性脑血管病时一定要先除外低血糖昏迷，接诊时我们应立即测血糖，快速诊断及治疗，以免延误病情，造成不良后果。

低血糖昏迷的处理方法及注意事项

最快速有效的处理是静脉注射50%葡萄糖液40～mL，可能需要重复，直至患者清醒。尤其值得注意的是在患者清醒后，常需继续静滴10%葡萄糖注射液将其血糖维持在较高的水平，并密切观察数小时或1d，否则患者可能再度陷入紧急状态。

综上所述，低血糖昏迷诊断治疗并不难，关键是我们要想到，特别是怀疑急性脑血管病时一定要先检查快速血糖除外低血糖昏迷。

作者：首都医科医院急诊科李建国郭伟

排版：刘清华

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