最新缺血性脑血管疾病手术治疗进展2
脑血管疾病是临床常见病，具有高发病率、高病死率、高致残率和高复发率的“四高”特点，对人类生命健康造成极大威胁，给社会及家庭带来沉重负担。近年来，随着我国人民生活水平的不断提高和人口老龄化的加剧，脑血管疾病的发病率逐年上升，且呈年轻化趋势。虽然随着医疗水平的不断提升，脑血管疾病的诊治水平有了较大提高，但它仍是导致人类死亡和残疾的主要原因之一。因此，如何有效防治脑血管疾病将是一个重大的公共卫生问题。脑血管疾病通常可分为缺血性和出血性两大类，其中缺血性脑血管疾病为最主要类型，约占85%。
在传统理念中，缺血性脑血管疾病被归类为内科疾病，多采用非手术治疗。但随着现代医疗技术水平的不断提高，临床上对缺血性脑血管疾病的诊治较之前更加精准，越来越多的缺血性脑血管疾病可通过手术等外科手段加以干预，且可获得良好的长期预后。本文将阐述各类常见的缺血性脑血管疾病（如急性脑梗死、颈动脉狭窄、烟雾病、颅内/外血管长节段狭窄和/或慢性闭塞等）的手术治疗及其临床应用新进展，探讨如何进一步健全和完善缺血性脑血管疾病的综合外科治疗体系，提高外科诊治水平，并不断开拓新的外科治疗领域，以期改善更多患者的预后。
1.机械取栓术
对于急性脑梗死患者，尽早开通闭塞的血管、恢复脑组织血流供应是治疗的关键。在发病4.5h内，静脉溶栓是治疗急性脑梗死安全、有效的方法。静脉溶栓简便易行，但存在治疗时间窗较短、血管再通率不高及易发生再闭塞等问题，影响其临床应用及疗效。
近年来，随着介入新材料和新技术的不断发展，新型机械取栓装置研发成功，急性脑梗死的治疗有了新的解决方案。年4月发表在《柳叶刀》杂志上的荟萃分析表明：基于MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME及EXTENDIA五大临床试验研究结果显示，与标准治疗方案相比，发病12h内行机械取栓能明显改善前循环大血管闭塞所致的急性脑梗死患者的预后。
年，源于DAWN和DEFUSE-3两大临床研究的数据表明：对起病6~16h甚至6~24h、前循环大血管闭塞所致急性脑梗死患者进行机械取栓开通闭塞血管仍可使患者获益。值得注意的是，上述研究结果是基于设备齐全、流程完善和医生临床经验丰富的卒中中心实现的。医疗机构和医生须通过制订安全、高效的工作流程，结合临床及影像学等指标，严格筛选出可能通过治疗获益的患者，保障闭塞血管迅速有效地开通，最大可能地挽救低灌注区域缺血脑组织的血供。
新近Turk等报道了一项多中心、随机对照、双盲研究（COMPASS）。该研究纳入了发病在6h以内的例前循环大血管闭塞所致急性脑梗死患者，结果发现，与支架取栓治疗相比，接受直接血栓抽吸治疗的患者3个月后临床功能预后差异无统计学意义。这一研究发现为直接血栓抽吸作为前循环大血管闭塞所致急性脑梗死患者的一线治疗方案提供了临床依据。
Texakalidis等采用随机效应模型进行荟萃分析后发现，对于急性大血管闭塞性脑卒中患者，支架取栓和直接血栓抽吸治疗在提高血管再通成功率和改善患者预后上差异无统计学意义，而在不良事件发生率（包括90d病死率、症状性颅内出血、蛛网膜下腔出血）方面两者亦相近。在实现血管再通方面（即改良脑梗死溶栓分级达到2b级或3级），两种技术联合优于直接血栓抽吸治疗，但患者24h内发生蛛网膜下腔出血风险更高；而当两种技术联合作为直接血栓抽吸治疗失败后的补救措施时，症状性颅内出血发生的风险将增加4倍。
今后，需要更多高质量的临床研究进一步探讨支架取栓联合直接血栓抽吸对治疗急性大血管闭塞所致脑卒中的优势和安全性。此外，虽然静脉溶栓是治疗急性脑梗死切实有效的方法，但在机械取栓之前是否需要静脉溶栓目前尚存在争议，也是急性脑梗死治疗研究的热点之一。
年THRACE研究结果表明，静脉溶栓（发病4h内）联合机械取栓（发病5h内）对前循环大血管闭塞所致急性脑梗死患者的神经功能恢复具有促进作用，且不增加病死率。而对SWIFT及STAR研究结果进行多变量分析却发现，较单纯接受机械取栓相比，取栓前进行静脉溶栓未能进一步改善前循环大血管闭塞所致急性脑梗死患者的临床结局。因此，前循环大血管闭塞所致的急性脑梗死患者在接受机械取栓之前是否需要静脉溶栓仍有待临床随机对照研究进一步证实。此外，不同于前循环大血管闭塞所致的急性脑梗死，目前尚缺乏随机对照研究探讨机械取栓在治疗急性后循环大血管闭塞性脑卒中的安全性及有效性。
德国一项纳入了例急性颅内大血管闭塞性脑卒中患者（其中，后循环大血管闭塞患者占12%）的多中心前瞻性研究结果显示，机械取栓术对急性后循环大血管闭塞性脑卒中患者是安全有效的，能改善患者3个月后的神经功能结局。未来，期待大样本、多中心、随机对照研究评估机械取栓术对急性后循环大血管闭塞性脑卒中的安全性及疗效。
2.去骨瓣减压术
大面积脑梗死是神经科较常见的危急重症，常因颅内主干动脉急性闭塞引起，造成患者相应供血区域出现广泛性脑组织缺血性坏死，继而诱发严重的脑水肿，导致颅内压急剧增高、脑疝形成，严重时危及生命。大面积脑梗死患者的病死率和重残率均极高，而且内科治疗往往效果欠佳，大部分患者的病情会持续恶化，需要外科手术干预。去骨瓣减压术作为一种常规备选的手术方案，往往成为挽救该类患者生命的关键手段。该手术可有效降低颅内压，改善脑灌注，防止梗死面积扩大以及其他系统并发症。特别是手术时机的把握是决定该类手术疗效的关键。
Qureshi等分析53例大脑中动脉闭塞引起大面积脑梗死患者的临床资料发现，68%的患者在发病后48h内出现神经功能急剧恶化，47%的患者住院期间死亡，死亡高峰出现在发病后第3天。因此，只要手术指征明确，早期手术可缩小梗死体积，减少并发症，提高患者存活率。实际上，年Vahedi等在《卒中》（Stroke）杂志上发表了第一个随机对照研究（DECIMAL），结果显示，在发病48h内实施去骨瓣减压术能降低大脑中动脉闭塞引起的大面积脑梗死患者的病死率。
截至目前，共有8项随机对照试验研究结果证实早期去骨瓣减压术能降低大脑中动脉闭塞引起的大面积脑梗死患者的病死率。Vahedi等对来源于欧洲的3项随机对照试验研究（包括DECIMAL、DESTINY、HAMLET）进行集合分析发现，在发病48h内对年龄小于60岁的大脑中动脉闭塞引起的大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术不但能降低病死率，还能改善患者神经功能结局。而对于发病48h后行去骨瓣减压术，目前没有证据支持其能改善大脑中动脉闭塞引起的大面积脑梗死患者的神经功能预后。
特别是Cho等回顾性分析比较52例大脑中动脉闭塞引起的大面积脑梗死患者临床预后时认为，在患者神经功能恶化前实施超早期（发病6h内）去骨瓣减压术有利于促进患者意识恢复，改善神经功能状况。但需要白癜风哪里可以根治北京中科白殿风医院正规吗
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