影像综述颅脑CT的几大观察盲区

CT检查是颅内各种疾病的首选和主要影像检查技术，能够发现大多数疾病，包括先天性脑发育异常、脑肿瘤、脑血管病、颅脑外伤、颅内感染及部分脑变性疾病和脱髓鞘疾病，且通常能明确诊断。

然而，CT平扫有其自身的局限与不足，存在一定的观察盲区。本文将从以下4种常见颅脑疾病的漏、误诊分析颅脑CT的几大观察盲区。

一、脑梗死

1.脑干及腔隙性梗死

后颅窝在CT图像上有多种密度差别极大的结构，在2种密度差异较大的物质交界处，容易产生伪影。其中最突出、影响最大的是岩骨间低密度带（即亨氏暗区），其次是枕内隆突所致的放射状高密度伪影，还有鞍区低密度影、颅板内高密度带、桥小脑角高密度区、中颅窝高密度区等。

伪影常会掩盖脑干的病变，最常掩盖的是脑干梗死，尤其是腔隙性梗死及早期脑干梗死，导致脑干梗死极易漏诊。故在检查后颅窝（如小脑、脑干）病变时，应用5mm薄层扫描，如仍采用10mm层厚常规扫描，由于颅骨的干扰，极易将微小病灶漏掉。

2.小脑半球梗死

在小脑梗死还没有明显水肿、密度不是很低的情况下，第四脑室未出现异常变形，常常会误认为是后颅窝颅骨容积效应造成的伪影而漏诊，且脑梗死发生后24h内头颅CT扫描阳性率有限，使小脑梗死的检出率更低。

3.胼胝体梗死

一是对胼胝体认知不足，二是容易忽略侧脑室旁的略低密度影，而把注意力重点放在基底节区和各脑叶实质上，当病人症状很重、而脑叶实质部分和基底节区未见明显病变时，此时要想到有无胼胝体梗死的可能，MR检查矢状位可清晰地显示出来。

4.一般的缺血性脑梗死

CT平扫在发病24小时内常难以显示病灶，24小时后表现为低密度灶，部位和范围与闭塞血管供血区一致。相对于CT平扫，CT灌注成像及MRI对脑梗死灶发现早、敏感性高。

二、脑出血

1.基底节区的豆状核单侧的钙化

易被误诊为脑出血，基底节区的豆状核钙化多为双侧对称，诊断较易，偶有单侧钙化，加上内囊前、后支和膝部的略低密度影，常常会被认定为出血，此时结合病史或MR检查即可确诊。

2.颅内海绵状血管瘤

易被误诊为出血或单纯的钙化灶而被漏、误诊。

三、脑肿瘤

1.垂体腺瘤

垂体微腺瘤因直径小于10mm，在CT平扫时不易显示。而垂体大腺瘤病灶CT值与正常脑组织的相仿或偏低，即等密度CT值或稍低密度的CT值，只有少数CT值略高于正常脑组织，多见欠清晰，不明显的等密度稍有不等密度的肿块影，但在分辨率低的CT影片上不易辨别。

其蝶鞍扩大、骨质吸收破坏、鞍低下线、垂体高度增加等间接压迫征用层厚10mm的普通头颅CT扫描易漏扫。

2.颅后窝（小脑、脑干）肿瘤

由于颅后窝伪影的干扰，肿瘤的直接征象往往被掩盖，或肿瘤平扫接近等密度，无法清晰显示。

蒋定尧等报道了7例小脑蚓部实质性肿瘤、3例桥脑小脑角听神经瘤的漏诊，10例均系外院CT扫描，扫描层厚、间隔为10mm，经本院飞利浦CT薄层平扫加增强显示4例。沈哲等比较了颅底CT常规平扫，薄层扫描及图像融合法扫描对桥脑处一类圆形低密度灶的显示（图1,2,3），手术证实为胶质瘤。

3.转移性肿瘤

颅脑CT平扫，转移瘤可呈等密度改变常被漏诊，此种病人做增强CT扫描或MR平扫加增强可辅助诊断，且患者常有原发肿瘤病史。

四、外伤性颅骨骨折

1.眶周

眶底是一层很薄的组织，在标准的轴位成像时可能存在盲点，与扫描平面平行或略微倾斜的骨折很难发现，因此需要多平面成像以明确是否存在骨折。

2.副鼻窦及乳突部

副鼻窦及中耳乳突部，由于气体与骨质的密度差异很大，部分容积效应更加明显，细微的骨折线薄层CT扫描很难发现，而薄层高分辨CT扫描能够显示含气窦腔骨壁的骨折情况。

3.头颈相接处

在对高速车祸患者进行初次影像学检查时，可能遗漏颈部脊柱损伤，高达1/3的患者可能会出现后期神经系统症状。因此，对患者进行定位头颅CT检查十分重要，或能发现被遗漏的轻微征象。

颅脑CT平扫对一些常见疾病的诊断有一定的局限性，为避免漏诊、误诊的发生，影像诊断结合临床病史查体、结合MR等其他检查手段固然十分重要，CT扫描技术的不断发展也必不可少。

随着多层螺旋CT机硬件和软件技术的发展，其CT薄层扫描技术也得到了发展，医院已配置了64层或超高端层等螺旋CT机，其扫描速度突破0.3s，扫描层厚已达0.5mm，其对颅脑的CT扫描采用5mm层厚已列为常规，而在飞利浦最新IMR显微平台上突破既往常规CT的信噪比限制，使1mm层厚颅脑成像亦可临床常规应用，其图像的空间分辨率进一步提高，伪影尽可能地减少，病变内部细节和一些小病灶更易被显示，能最大限度地减少对疾病的漏诊或误诊。

在16层CT上也有新技术诞生，如飞利浦MX16EVO2CT平台密度分辨率高，而辐射剂量极低。其EVOEYE“黄金眼”算法将其图像密度分辨率从4.0mm／0.3％提高至2.0mm／0.3％，提高了系统软组织分辨能力，相信其神经系统方面会有绝佳的表现。而CT灌注成像技术从单排螺旋CT灌注成像发展到多层螺旋CT灌注成像，使成像范围能够涵盖一个较大缺血灶，甚至整个颅脑，在急性期甚至超急性期就可以测出缺血灶容积，大大提升了早期诊断脑缺血的临床价值。

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