百家百言middot第期郭建覆
郭建
山东第一医院（医院）神经外科副主任医师医学硕士山东省医师协会脑血管病医师分会委员
山东解剖学会第一届临床神经解剖学会青年委员会委员
山东省卒中学会脑血管介入与手术治疗分会委员
山东省疼痛医学会第一届神经外科青年专业委员会委员
山东省脑血管病防治协会脑血管病中西医结合诊疗专业委员会委员
山东省老年学学会第一届康复专业委员会委员擅长：脑、脊髓血管疾病的诊疗（脑动脉瘤的介入与手术治疗；颅、内外缺血性脑血管病的介入与手术治疗；烟雾病诊疗；颅内静脉窦病变的诊疗）；各类脑血管畸形诊疗（硬脑膜动静脉瘘、脑动静脉畸形；复杂颈动脉海绵窦瘘及头面部血管疾病）；颅内、椎管内肿瘤的显微外科治疗；严重颅脑外伤、颅内感染、脑出血等神经重症诊疗；颅骨缺损、各型脑积水、慢性硬膜下血肿治疗以第一或者通讯作者发表学术SCI论文4篇，其中1篇关于杂交手术方法治疗头面部巨大、复杂动静脉瘘，关于逆向引导、体内导管衔接等新技术治疗复杂颈内动脉海绵窦瘘1篇。国家发明专利两项。专著一部。
年做过一例创伤性颈内动脉海绵窦瘘的介入手术，此例的治疗过程与以往颇有不同，特奉上与同仁们分享，敬请指教！病情简介患者，男，18岁，因“外伤后头面部疼痛并意识模糊7小时”于-08-19入院。既往：体健。入院查体：T：36.8°CP：次/分R：17次/分BP：/72mmHgGCS10分，右侧额面部多处软组织挫伤，局部皮肤裂伤。右额、眼眶外侧部分凹陷畸形。右眼瞳孔直径约6mm，直接光反应消失，间接光反应减弱。诊断
1、颅脑外伤脑挫裂伤，右侧额骨骨折、前、中颅底多发骨折2、右侧视神经损伤并右眼失明3、颜面部多处软组织挫裂伤入院后急症行清创、骨折内固定、软组织缝合修复等治疗，意识、生命征等基本稳定。
图一、入院后第二天颅底CT：面颅、蝶骨多发骨折，筛窦、蝶窦、上颌窦均积血，蝶窦腔注满积血，蝶窦右壁粉碎性骨折并与右侧颈内动脉沟见游离骨折片。
入院后第九天午后，咳嗽后突发大量鼻衄。PE：额部、右侧眶部等区域可闻及吹风样杂音，收缩期明显。用足够力量按压右侧颈总动脉杂音消失。给予急症行脑血管造影检查。
图二、造影证实右侧颈内动脉海绵窦瘘，按照Barrow分型属于CCF-A，从病因进一步分型属TCCF-A。造影示血液经与患侧海绵窦相通的静脉、窦多向引流（同侧的岩上、下窦，眼上静脉、翼丛），并经海绵间窦向左侧海绵窦引流。按压右侧颈动脉经左侧颈内动脉造影瘘口显示并不清楚。再经椎动脉侧位做交叉造影瘘口仍显示不清楚，结合其他造影考虑瘘口位于颈内动脉前膝段以近范围内。从造影剂消散的范围、速度推断该瘘口较大、且血流迅速。
患者鼻衄后当日急查血常规：Hb53g/L，给予输血处理。后给予严格右侧颈动脉按压待手术，无再出血。
图三、手术过程A，左上幅图:经右侧股动脉置8F穿刺鞘，以8F导引导管支撑Navien(5F×cmMedtronic.Inc.US)到位，经后者造影，见原来的正向血流（图二右上幅）不再显影（提示病情在逐渐加重中，盗血加重）。调整Navien位置、调整及更换微导管、微导丝难以进入瘘口远侧的颈内动脉（此处耗费时间较长，大约40分钟）。B，右上幅图：经对侧股动脉穿刺另置6F穿刺鞘，置6F导引导管到位于左侧椎动脉，以微导丝携微导管依次经左侧椎动脉、基底动脉、右侧大脑后动脉P1段、右侧后交通动脉、右侧颈内动脉床突上段到达瘘口远心侧。C，左下幅图：微导管、微导丝越过瘘口段颈内动脉并进入颈段后，在颈段颈内动脉内与5F完成对接，微导丝、微导管进入Navien。D，借助微导管、微导丝的引导，Navien成功越过瘘口段进入远侧颈内动脉。
图四、上两幅图：置入一枚Willis4.5×16mm(MicroPort.Inc.China)后正侧位造影，显示瘘口被完全封闭受累段颈内动脉血流重建，颈内动脉系统远侧血流良好。下两幅图：术后4个月复查造影，示颈内动脉及分支血流通畅，瘘治愈。
图五、复查颅脑CT示脑肿胀缓解。
患者术后杂音消失，头痛减轻、意识、精神较术前显著改善。
图六、患者于1月后为行右侧鼻泪管修复术入住眼科时行头颈部CTA检查结果：右侧颈内动脉系统畅通，前膝段内下方可见局部管腔不规则与蝶骨骨折位置（图一）相吻合。
图七、头颅3DCT、术后早期与门诊复查时的照片。
随访患者恢复好，伤后三个月恢复工作。
分析：就该患者的治疗过程遇到一连串的问题诸如：1、是什么原因导致微导丝、微导管无法正向越过颈内动脉瘘口段？2、如何完成微导丝、微导管与中间导管对接？3、推进逆向引导的Navien会遇到什么困难？该操作步骤对于该类型患者有何风险？如何规避？4、术前如何判断颈内动脉破裂或者离断程度？5、如何应对支架贴壁差？6、如何在发生致命性鼻衄前及时发现TCCF-A？7、对于患侧视力尚存患者的处理？8、该不该重视继发于TCCF-A静脉回流的变化？如何评价？9、若Willis环不完整或者发育幼稚如何处理？10、如何紧急处理CCF并大量鼻衄患者？……
其中有几个是术中需要直接面对的问题，此前查阅文献缺乏这方面的参考资料，术者仅能凭个人的浅显认识就其中几个问题做做分析，希望同仁多提宝贵意见，不胜感激！
第一、是什么原因导致微导丝、微导管无法正向越过颈内动脉瘘口段？无外乎血管壁外结构、血管壁本身、血管腔内血流动力学改变这三方面原因：是因为瘘口近侧颈内动脉扩张，远侧废用性萎缩？颈内动脉管壁破口巨大导致远近侧动脉连接变差或者产生距离？管壁、临近软组织水肿、变形挤压致远近侧破口无法对应或活瓣效应？血流改变、破口巨大致血管进一步变形、角度改变？局部骨折片挤压导致瘘口两侧破口错位或者陷入管腔内？完全离断or其他原因（血流动力学原因？）……?诸多可能性但究竟是哪一种还是多种因素综合作用的结果直到现在我也不能确定，根据图像（参阅图一、图六）及术中感受我本人倾向于骨折片翘起连同血管壁嵌入血管腔从而导致顺向通过微导丝、微导管受阻，因为缺乏足够证据只是不知猜得对否？
第二、如何完成微导丝、微导管与中间导管对接？微导丝、微导管经过翻山越岭、长途跋涉操控性变差，我们主要采取如下方法：首先更换微导丝，微导丝携微导管越过瘘口段颈内动脉后将柔软的Sliverspeed换为相对强硬的Polit以提高操控性。观察以Polit携微导管前进时的自然贴壁的位置，确定其“着陆”点后稍后撤微导丝。将导引导管支撑着中间导管到达这个“着陆”点，这样再推进微导丝时就可以比较轻松地完成超选择对接（图八），记得该环节仅耗费数分钟时间。在宽大的颈内动脉腔内微导丝与导引导管、中间导管均悬浮其中，至少稳定一方另一方可以准确操控才能完成对接，该方法与高大上的“空中加油（图九）”技术在原理上有异曲同工之妙，不过借用其名的确有点高攀。
图八、微导丝Pilot-携微导管Raber-27与8F-March1支撑的5F-Navien-对接示意图
图九、空中加油中，加油管尾端的稳定伞稳定加油管，后面战机的受油管与其对接
第三，逆向引导。在血管介入中导丝引导导管前进是常用的基本技术操作，顺向引导是导管跟在导丝后面前进，在该手术中将微导丝、微导管逆向插入中间导管完成对接，微导丝、微导管插入中间导管一定深度后，将微导管、微导丝边后撤边同步推进中间导管从而引导后者向前越过瘘口段颈内动脉，不同于以往的顺向引导，其属于逆向引导范畴，逆向引导在神经系统血管介入中使用较少，最常见的可能是慢性锁骨下动脉闭塞治疗中能涉及到。两种引导方法不同，引导者与被引导者之间的作用力及对血管壁的作用也有很大差异（图十），故而操作技术要求也不同。
图十、正向引导（A）与逆向引导（B）示意图。
注：相关文章*已经发表，部分图片资料与文章中相同，仅用于学术交流。
（*RucaiZhan,MD,PhD,LiuJing,BS,MaowuFu,MD,etal.TheMethodsofReservingIntegrityofSeriouslyDamagedCavernousCarotidintheManagementofTraumaticCarotid-CavernousFistula.TheJournalofCraniofacialSurgeryVolume31,Number5,July/August-）
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