琅琊珠玉middot第3期特鲁索综合
专栏主编：朱其义
医院神经内科主任医师，教授
世界卒中组织（WSO）成员，中国卒中学会神经介入分会常委，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组委员,中华预防医学会卒中防控分会介入学组委员，医院学会介入神经病学分会委员，山东省医师协会神经介入分会副主任委员，山东省脑血管病防治协会急性脑血管病分会主任委员、脑血管病介入分会副主任委员、神经急救分会副主任委员，山东省卒中学会神经介入分会副主任委员、脑循环与代谢分会副主任委员，山东省医学会脑血管病分会委员兼介入学组副组长，临沂市医学会脑血管病介入分会主任委员。
主要从事脑血管病防治，缺血性脑血管病介入治疗。参与多项国家大型临床研究，参加13部“中国指南/专家共识”的制定。年度国家脑防委优秀中青年专家。
医院神经内科介入团队
孙洪杨王贤军朱其义
术者：王贤军孙洪杨
琅琊珠玉·第3期
女性，78岁，因意识障碍5小时入院。患者于5小时前被家属发现意识不清，伴言语不能，伴右侧肢体活动不灵，急来我院就诊。既往乳腺癌术后1年，伴肺部、颅脑转移。神经内科查体：血压：/67mmHg。意识不清，言语不能，双眼左侧凝视，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射迟钝，颈软，四肢查体不合作，痛刺激左侧肢体可见活动，右侧肢体未见活动，右侧病理征阳性，NIHSS评分：30分。实验室检查：血清学D二聚体升高（＞20μg/ml）。影像学检查：颅脑CT平扫+CTA+CTP示：双侧基底节区腔隙灶（图1A），左侧颈内动脉颅内段、左侧大脑中动脉显影淡，左侧椎动脉显示不清（图1B，C）。双侧肺部CT示：右肺中心型肺癌并双肺多发转移可能（图1E，F）。
图1:患者入院时的辅助检查。1A(颅脑CT)示双侧基底节区腔隙灶；1B，C（颅脑CTA）示左侧颈内动脉、大脑中动脉显影淡；左侧椎动脉未见显影（箭头所示）；1D（颅脑CTP）示左侧大脑半球出现13ml体积的核心梗死区、ml体积的低灌注区（红色表示核心梗死区，绿色表示低灌注区）；1E、F（双侧肺部CT）示右肺中心型肺癌伴多发转移可能。
诊疗经过：
脑血管造影见左侧颈总动脉大量栓子影，血流纤细（图2A）。8F导引导管于左侧颈总动脉，再次造影见部分栓子逃逸至颈外动脉，致使颈外动脉闭塞（图2B）。经导引导管送入保护伞至左侧颈内动脉C2段远端保护，逐渐回撤导引导管并给予负压回抽，抽出大负荷量栓子（图2C），再次造影示左侧颈外动脉血流恢复（图2D），颈总动脉血栓清除。行左侧椎动脉造影见左侧椎动脉弓上起源，远端血流不通（图2F，G），因术前CTA左侧椎动脉未见显影，CTP示后循环未见明显核心梗死区及低灌注区，术中考虑左侧椎动脉为慢性闭塞，且右侧椎动脉造影见血管显影良好(图2H)，远端基底动脉通畅(图2I)，结束手术。
图2：患者术中造影。2A示左侧颈总动脉大块栓子影，血流纤细；2B示导引导管被送至左侧颈总动脉后，栓子逃逸至左侧颈外动脉。2C示在负压抽吸下，从左侧颈总动脉抽出大量负荷血栓；2D示经抽吸后，左侧颈外动脉实现再通，前向血流通畅（箭头所示为保护伞释放位置）；2E示抽吸后，左侧颈总动脉血流通畅，左侧大脑中动脉远端血流改善；2F示左侧椎动脉弓上起源；2G示左侧椎动脉远端至于V2段近端；2H，I示右侧椎动脉-基底动脉血流通畅
术后患者仍意识不清，立即给予替罗非班抗血小板治疗，术后8小时复查颅脑CT示：左侧枕顶叶大面积脑梗死（图3A）。术后24小时颅脑MRI+MRA示：双侧额枕顶叶、左侧颞岛叶、左侧基底节区、左侧丘脑、左侧脑室体旁、脑干、双侧小脑多处新发脑梗死灶（图3B，C，D，E）。左侧椎动脉未见显示（图3F）。结合患者病史及影像学表现，考虑为癌症相关性高凝性急性缺血性梗死，即特鲁索综合征（TrousseauSyndrome,TS）,24小时后因脑梗死面积较大，低分子肝素出血风险高，给予阿加曲班10mg静脉泵入Q12H抗凝治疗。术后患者神经系统症状逐渐好转，术后10d神志转清，左侧肌力正常，右侧肌力3级，但肺部感染严重，虽积极给予抗感染、气管切开等治疗，术后2月仍因呼吸衰竭死亡。图3：患者术后颅脑CT、MRI、MRA。3A示患者左侧枕叶大面积低密度灶；3B，C，D，E示双侧额枕顶叶、左侧颞岛叶、左侧基底节区、左侧丘脑、左侧脑室体旁、脑干、双侧小脑多发高信号病灶；3F示左侧椎动脉未见显影。
讨论
TS最早于年由ArmandTrousseau提出，并被描述为癌症患者的移行性浅表血栓性静脉炎。Sack等人在年的一项研究中将TS的定义扩展到包括癌症患者中与微血管病变、疣状心内膜炎和动脉栓塞相关的慢性弥散性血管内凝血病变。TS通常发生于肺癌(17%)、胰腺(10%)、结肠和直肠(8%)、肾脏(8%)和前列腺癌(7%)，临床表现包括深静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）、慢性DIC伴非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）和动脉血栓形成。目前报道的TS发生的潜在机制包括组织因子、癌症促凝剂、癌分泌的粘蛋白、缺氧和MET癌基因诱导的高凝状态，其中MET癌基因与凝血功能相关的纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)和环氧合酶-2(COX-2)的上调有关。
TS典型影像学表现为“三区征”，即累及双(或单)侧前、后循环的急性脑梗死，包括3个或3个以上血管分布区域，可作为恶性脑卒中的影像学标记，具有高度特异性。TS在癌症相关性缺血性卒中发现的频率是心房纤颤相关性缺血性卒中的6倍，且TS患者在没有任何可识别的栓塞源的情况下，确诊为癌症相关性高凝性急性缺血性梗死占75%。据报道TS与极高的血浆D-二聚体水平有关。在亚急性期连续测量D-二聚体水平可提高TS的诊断，并且由于亚急性期的一系列D-二聚体值既反映了高凝血功能的改善，也反映了抗凝治疗的抵抗，因此将不同时间点测量的多个D-二聚体值与急性期的一个时间点测量值进行比较，还可以提高对预后的预测。本患者为恶性肿瘤伴多发转移患者，术前mRS0分，血管内治疗意愿强烈。血栓形成部位：①左侧颈总动脉，术中吸出大量栓子；②左侧椎动脉急性栓塞，依据为术后颅脑MRI示双侧小脑多发梗死；③DVT，尽管已给予患者充分的气压治疗和抗凝，72小时后双下肢静脉超声仍提示左侧小腿肌间静脉血栓形成。另外本患者入院时D二聚体（＞20μg/ml）,入院后48h、85h和10d各复查D二聚体分别为（4.89μg/ml）、（4.99μg/ml）和（6.92μg/ml）。结合病史该患者符合TS诊断。因对该病认识不足，且入院时行CTA示左侧椎动脉未见显影，CTP后循环未见明显核心梗死区和低灌注区，故将左侧椎动脉闭塞考虑为慢性闭塞，术中未给予血管开通。目前对于TS的治疗没有共识。治疗TS的首要方法是消除病因性肿瘤。有数据表明因为低分子肝素能直接抑制白细胞、血小板与肿瘤分泌的粘蛋白配体的结合，低分子肝素可以降低静脉血栓栓塞症（VTE）的复发率，是VTE和癌症相关性VTE长期治疗的首选抗凝剂。根据目前的国际指南，低分子肝素被推荐为确诊VTE后前3个月的标准抗凝治疗。ASCO年VTE预防和治疗指南建议使用目标INR范围为2-3的维生素K拮抗剂可作为低分子肝素的替代品。因新型抗凝剂如Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班等)和直接凝血酶抑制剂(达比加群、阿加曲班)具有更少的食物和药物-药物相互作用，而且不需要监测INR，是治疗癌症患者VTE的具有潜力的口服药物，尤其在合并急性脑梗死时，具有更高出血安全性的阿加曲班可能是更好的选择。然而，目前还没有数据证实这些新型抗凝剂对癌症相关VTE的有效性和安全性，期待更多的研究证实。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方转载请注明：http://www.bktzq.com/wadwh/11568.html
