糖尿病的照护与康复三

文章内容来自于《中国老年医疗照护》。《中国老年医疗照护》今年4月将由中国老年医学学会和人民卫生出版社联合出版。

导致血糖升高和波动的危险因素

导致血糖升高的危险因素

糖尿病家族史（含一级亲属）

妊娠次数多或妊娠期糖尿病既往史

年龄增长

高收入低文化程度

体力活动不足

高能量高脂肪饮食

长期大量吸烟和饮酒

超重（BMI≥24.0kg/m2）或肥胖（BMI≥28.0kg/m2）

男性腰围≥90厘米，女性腰围≥85厘米。

高血压（收缩压超过mmHg或舒张压超过90mmHg）

高甘油三脂血症

导致血糖波动的其它危险因素

血糖仪故障，血糖测量操作不规范。

药物质量或剂型问题，药物服用方法不正确，未遵医嘱服用，及药物间相互作用。

出现低血糖后反应性高血糖，或黎明现象致高血糖。

应激状态，如各种疾病发作期，情绪异常（焦虑，抑郁等），睡眠障碍等。

饮食或运动有较大变化。

糖尿病表现及老年糖尿病特点

常见表现：多数老年糖尿病人发病時沒有症状，常因健康检查或其他疾病就诊时诊断出糖尿病。老年人肾脏再吸收葡萄糖的能力隨年龄增加而下降，因此多尿症状不易感知。老年糖尿病人更容易患心脑血管病变、肾脏疾病、眼底病变、神经病变、及泌尿道和软组织感染。

糖尿病急性并发症表现：

如果照护对象出现以下情况，提示可能有糖尿病急症，医院就诊。

1.低血糖：多为交感神经兴奋症状，饥饿感、心悸、四肢乏力比冒汗、手颤更为常见，少见为脑功能障碍症状（头晕、精神不集中、反应迟钝、嗜睡、烦躁、易怒、行为怪异、精神病样发作，重者出现惊厥、昏迷、甚至死亡）。老年、低血糖反复发作者和自主神经病变者容易发生无知觉低血糖，即无交感神经兴奋症状警报的低血糖，容易出现脑功能障碍症状，此种低血糖最为危险。低血糖的高危因素为：老年人、肾脏功能不全、长期口服磺脲类降糖药物、营养不良、饮酒、充血性心力衰竭、出院以后或频繁入院、多药性。

2.糖尿病酮症酸中毒：多饮、多尿、多食和体重下降的“三多一少”症状明显加重；病情较重时可出现乏力，呼吸深快伴烂苹果味，皮肤黏膜干燥，脉快而弱，血压偏低；病情严重时可出现低血压、休克、四肢厥冷、肾功能不全、四肢瘫痪、心脏骤停、呼吸衰竭、反应迟钝、昏迷、甚至死亡。

3.糖尿病高渗综合征：“三多一少”症状明显而突出。其临床表现主要为非常高的血糖伴脱水表现，如口唇干裂、低血压等，严重可出现昏迷和循环衰竭。通常伴发感染、心脏事件及中风，在老年人中比糖尿病酮症酸中毒更为常见，具有更高死亡率。痴呆、饮水量减少、口渴中枢敏感性下降的老人具有更高风险。

(三)糖尿病慢性并发症表现：

如果照护对象出现以下情况，提示可能有糖尿病慢性并发症，医院就诊完善诊治。

1.糖尿病视网膜病变：2型糖尿病病程15年以上者，该病可达78%，是老年人失明的常见原因之一。常表现为视力较前明显下降，重者失明。

2.糖尿病肾病：约20%的2型糖尿病患者可出现糖尿病肾病，是仅次于心脑血管事件的死因。常表现为水肿，高血压，泡沫尿，多尿，少尿，面色苍白等。

3.糖尿病神经病变：约占2/3糖尿病患者，糖尿病病程10年以上者，常有明显的临床糖尿病神经病变。该病可累及中枢神经和周围神经，后者为其主要临床表现。临床中较常见的糖尿病周围神经病变如下述。

(1)远端对称性多发性神经病变：约占糖尿病周围神经病变的95％。呈手套或袜套样分布的肢端感觉异常（麻木感、针刺感、烧灼感、疼痛感、或其它感觉不适），重者肢端感觉减退甚至丧失造成烫伤、冻伤、外伤、及水泡等；足溃疡，足畸形，糖尿病足等。

(2)自主神经病变：约占5％糖尿病患者。

心血管自主神经病变：静息心动过速，直立性低血压，夜间血压高、日间血压低，头晕，晕厥，无痛性心肌梗死和心肌缺血，心脏骤停，猝死等。

消化系统自主神经病变：吞咽困难，胸骨后不适，上腹饱胀，胃区不适，恶心，呕吐，便秘，腹泻，便秘和腹泻交替等。

泌尿生殖系统自主神经病变：排尿困难，尿失禁，尿潴留，尿路感染；性冷淡，阳痿，月经紊乱等。

其它自主神经病变

①无症状性低血糖：见上述低血糖相关内容。

②体温和泌汗调节异常：低体温，不耐热，多汗，少汗，无汗，皮肤干燥等。

(3)单灶性和多灶性神经病变：具有突然发作的特点。

1）正中神经、尺神经、桡神经及腓总神经病变：正中神经、尺神经、桡神经病变导致其上肢所支配区域的感觉和运动障碍。腓总神经病变可导致其膝关节以下所支配区域的感觉和运动障碍。

2）颅神经病变：以单侧受累最常见，双侧少见。主要受累的是控制眼球运动的动眼神经（III）、展神经（VI）、滑车神经（IV），其中动眼神经最为常见，其次是面神经（VII）等。

①动眼神经（III）麻痹：多为不全麻痹，瞳孔对光反射多正常。上眼睑下垂；眼球外斜；眼球向上外、上内、下内、同侧方向运动障碍；头向健侧歪斜。

②展神经（VI）麻痹：复视，视物成双，外展受限，眼球内斜视。

③滑车神经（IV）麻痹：眼球向下外方向运动障碍，伴有复视，下楼时复视明显，导致下楼困难。头呈下颏向下而面向健侧。

④面神经（VII）麻痹：口眼歪斜；抬眉、皱额、闭眼、鼓气、噘嘴动作无法完成；患侧前额皱纹消失、眼裂增大、眼泪外溢、鼻唇沟平坦、口角下垂、流涎。

3）糖尿病肌萎缩：多见于老年2型糖尿病患者，表现为神经痛、单侧或双测的肌无力或萎缩。

4）多发神经根病变：发病多较急，主要是下肢近端肌群受累，常表现为单一患肢近端肌肉呈持续性钝痛和无力，并呈进行性肌肉萎缩。

4.动脉粥样硬化或硬化闭塞症：2型糖尿病可能约60%死于该并发症。

(1)缺血性脑血管病：头晕，重者昏倒、不省人事、口角歪斜、语言不利、及半身不遂等。

(2)冠心病：心前区不适，劳累后呼吸困难，头晕，恶心，多汗，重者脉快而细弱、虚脱、皮肤湿冷苍白、呼吸困难及濒死感等。

(3)高血压：头晕，头痛，疲劳，心悸，夜尿频，夜尿增多，重者可有剧烈头痛、呕吐、眩晕、神志不清、抽搐等。

(4)双颈动脉硬化闭塞症：中重度者可有头晕甚至晕厥。

(5)双下肢动脉硬化闭塞症：中重度者可有皮温降低、皮色苍白或变黑、间歇性跛行、静息痛、足溃疡、足坏疽、糖尿病足。

5.糖尿病皮肤病变：种类很多，较常见的如下。

(1)糖尿病皮肤病：亦称糖尿病胫前斑，是糖尿病特征性皮损。多见于胫前，也可见于大腿或前臂，双侧发生，但不对称，皮疹呈圆形或卵圆形红斑或紫癜，边缘隆起，中央略凹陷，进展缓慢，无明显自觉症状，可产生鳞屑，1～2年后往往可自愈，愈后表皮萎缩，色素沉着。

(2)糖尿病皮肤瘙痒症：主要表现为全身或局部皮肤瘙痒，呈游走性和阵发性，以夜间发作为重，无原发性皮肤损害，可出现继发性皮肤损害，如抓痕、红斑、丘疹、色素沉着等。全身皮肤瘙痒多见于老年糖尿病患者，常由一处开始逐渐扩延。局部皮肤瘙痒常见于外阴和肛门，其次为腰背和下肢小腿。

(3)糖尿病性硬肿病：上背部、面颈部和肩部皮肤增厚、肿胀和硬化。

(4)糖尿病性大疱：好发于四肢末端，足及趾多见，亦可见于胸腹部或前臂。常见自发性非瘢痕性水疱包括突发性、紧张性和似浆液性大疱，直径1.5～10cm，无不适，水疱边界清晰，周边无充血红肿，疱壁薄而透明，内含清亮液体，易渗漏，如无感染，2～6周可自愈。

(5)糖尿病类脂质渐进性坏死：早期双下肢（亦可见于手部）对称性圆形或卵圆形橙色或紫色斑块状皮损，边界清晰，一般无痛，如出现溃疡则伴有疼痛，有些患者皮损处感觉完全或部分缺失，后期出现斑块中央萎缩凹陷，周边隆起伴色素沉着，外伤后易形成瘢痕。

6.糖尿病足：足部局部出现皮温和皮色改变、皮肤粗糙脱屑、干裂、胼胝（俗称老茧），感觉异常，足溃疡和坏疽（皮色变黑）形成、伴或不伴感染。详细内容，请参阅相关章节。

(四)老年糖尿病特殊表现

1.老年糖尿病患者“三多一少”症状一般不突出，而且容易被忽视。一些病人表现为：长期感染、伤口不易愈合，如肺部、胆管、尿路感染、皮肤疖痈等，应用抗菌药疗效不佳；老年人皮肤瘙痒，特别是老年女性外阴瘙痒；老年白内障或视网膜病变；下肢痛、肢端坏疽；体位性低血压、尿潴留；脑梗塞、冠心病、肾病；肢体麻木、感觉过敏等。

2.因平时自我意识差，独自生活的缺少照护，发现时血糖常常明显增高，且波动较大。病情复杂，健康较差的患者，低血糖常无症状或因表达不明而延误病情。其中年龄较大者，就诊时多有糖尿病并发症和并存的多种疾病（合并症），临床表现多而复杂。常见的合并症有肾功不全、视力问题、感染、截肢、心血管疾病等，增加跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁等老年综合征风险。另外，超过30%的老年患者有微量白蛋白尿，但微量白蛋白尿不是预测终末肾病的指标，而是预测心梗和中风的重要指标。

3.老年糖尿病患者合并抑郁症的患病率较高，未经筛查很难明确诊断。未经诊治的抑郁症不仅造成患者心理上的困扰，也不利于糖尿病的管理，还可增加糖尿病患者痴呆甚至死亡的风险。

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