脑血管造影术操作规范

脑血管造影出现多少机率的并发症是你可以接受的？

千分之一？

还是万分之一？

医院刘建民教授的一句话：

在脑血管病介入手术过程中，我们做的大量工作，是预防概率很小的并发症，原则上我们不愿意任何一台手术出现任何并发症。

这就是为什么我们强调操作规范的原因。

今天神经介入资讯为大家分医院的朱其义教授带来的“脑血管造影术操作规范”，欢迎阅读。

前言

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脑血管造影术

由西班牙医生EgasMoniz年首先在人体实施。最初：直接暴露颈动脉、椎动脉穿刺或经皮穿刺。改进：经皮穿刺置鞘技术（即Seldinger技术）和数字减影血管造影。逐步完善：经皮动脉插管脑血管造影术（DSA）。

2、

国内各培训机构造影方法不统一

医院内参与脑血管造影的科室众多：放射科、血管外科、神经外科、心内科、神经内科。

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不同科室患者特点不同

如:缺血性脑血管病病人年龄往往偏大，血管常有不同程度的动脉粥样硬化斑块，操作不当易出现硬化斑块表面栓子脱落。一、遵循原则

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安全

（）病人安全；（2）造影医师安全。

2、

全面

（）不遗漏各段脑供血动脉；（2）显示各时相：完整的动脉、静脉、静脉窦各期；（）显示病变血管代偿情况。

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省费

4、

省时

二、术前评估与准备

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DSA适应证：

①怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；②怀疑脑静脉病变；③脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；④头面部富血性肿瘤术前检查；⑤了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；⑥实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；⑦急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗；⑧头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查，等。

2、

DSA禁忌证：

①碘造影剂过敏或不能耐受；②介入器材过敏；③严重心、肝、肾功能不全；④穿刺点局部感染；⑤并发脑疝。

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掌握患者一般情况

①病人的现病史、既往史、过敏史（尤其麻醉药、造影剂过敏史）；②体格检查，了解病人的全身情况；注意：股动脉的搏动情况，如有异常，建议完善下肢血管超声或CTA，拟行桡动脉穿刺者，需行桡动脉触诊和Allen试验。③查阅TCD、CT、MRI等资料，了解病变部位，以便术中重视。

4、

完善实验室检查

①血常规、PT、INR、APTT肝、肾功能、感染五项；②心电图、胸部X线或CT检查；③已有血管超声、TCD、CTA等血管检查结果，可结合临床资料初步判断责任血管，以便术中着重观察。如果已有主动脉弓结构信息，可在造影前预判可能的解剖变异或路径困难，提前做好介入器材和技术准备。

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药物调整

（）口服抗凝药物：①根据患者的个体情况进行风险－获益评估，来决定术前是否停用华法林；②需要暂时停用口服抗凝药通常在术前5d左右停用华法林并使INR降低至.5以下；③如存在较高的血栓栓塞风险可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗。（2）二甲双胍：二甲双胍主要经肾脏排泄能抑制肝脏中乳酸转化为葡萄糖导致乳酸蓄积甚至乳酸酸中毒。①对于肾功能正常的患者：造影前不需要停用二甲双胍但使用造影剂后应停用二甲双胍2～d复查肾功能正常后可继续用药；②对于肾功能异常的患者：使用造影剂前2d暂时停用二甲双胍之后还需停药2～d复查肾功能正常后可继续用药。（）合并甲亢：联系内分泌医师指导含碘造影剂使用。（4）肾功能不全：轻度肾功能不全：使用等渗非离子型造影剂术中减少造影剂剂量充分水化，中、重度肾功不全者手术禁忌。

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签定手术协议书

（）客观地介绍手术情况、获益、风险。（2）病人（病情不允许时注明）和家属同时签字、盖手印。

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病人准备

（）双腹股沟穿刺部位适当备皮；（2）术前6h禁饮食，可变通；（）术前保留导尿，可变通。

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器械准备

穿刺针、动脉鞘。造影管：单弯管、猎人头2型、西蒙2型其他：超滑导丝0.05×25Y形阀、三通阀2个、空针（2ml、0ml、20ml）多个高压连接管、高压注射器。

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手术药物准备：

非离子型造影剂ml、2%利多卡因0ml、软包0.9％氯化钠ml×2、肝素钠4支、鱼精蛋白2支、0.9％氯化钠ml×2及常用抗过敏、降压药和抢救用药物。

0、

术前用药：

苯巴比妥钠0.肌注；开辟静脉通道：平衡盐液或生理盐水ml维持；碘过敏试验：术前造影剂ml静脉注射，5min后观察有无心慌、胸闷、皮疹等。三、术中管理与流程（一）术中管理

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体位：

病人仰卧于导管床，调整头位适宜

固定上肢，双腿稍分开并外展，接监护导联

2、

消毒：

0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐，下界大腿上/处，外界为腋中线，内界大腿内侧以穿刺点为中心向周围消毒两遍。

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铺无菌单：

由脐部至会阴平铺第块手术巾；

第2块手术巾在穿刺点上方并与第块垂直第、4块手术巾与第、2块成45°角；

暴露右、左穿刺点；

穿手术衣，戴无菌手套后铺大手术单。

4、

冲洗与抽吸：

肝素盐水冲洗：穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管浸透J形导丝。连接：端端对接使用半月－半月技术。

5、

穿刺置鞘：

①优先右侧股动脉穿刺：以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向下~.5cm为穿刺点，局麻后穿刺股动脉，穿刺针成角0~45°喷血良好后插入J形导丝（注意：必要时透视了解导丝位置），置入动脉鞘，撤出导丝，空针抽吸肝素盐水，连接动脉鞘侧管并回抽，回血良好时注入肝素盐水，接冲洗管0滴/min左右持续冲洗。②桡动脉置鞘：年加拿大医生Campeau首先报道，应用桡动脉穿刺进行冠状动脉造影取得成功。优点：表浅，止血容易，并发症少；无需长时间卧床，缩短留院时间，节省费用；患者易接受。Allen试验5秒。

6、

术中抗凝

①除外活动性脑出血急诊造影等病因外，大部分DSA中应给予肝素抗凝；②对于刚完成静脉溶栓，准备桥接介入治疗的患者，造影时不再需要肝素静脉推注抗凝，但仍应给予持续导管内肝素生理盐水灌洗；③抗凝方案：成年患者可首先给予半量肝素化(0～40U/kg)静脉推注，之后每隔h追加肝素U，术中经导管持续灌注肝素生理盐水(2～5U/ml)。④抗凝方案2：肝素化首剂：体重kg×2/＝肝素量mg，h后给首剂/2量，2h后再加首剂/4量，以后每隔h追加前次剂量的半量，若减到0mg时，每隔h给予0mg。⑤注意：肝素抗凝个体差异很大。

精准抗凝：ACT测量：维持ACT~。

7、

导丝：

初学者导丝沿路径图推进导丝头端不超出视野

导丝一般不通过狭窄段——红绿灯原则

8、

造影导管：

造影导管跟随导丝前行

造影导管一般不通过狭窄段——红绿灯原则

9、

造影顺序：

主动脉弓造影后原则上先做已知病变血管，也可由右侧向左侧依次造影，或导管进入那条血管，做那条血管。

0、

狭窄病变：

（）调整影像增强器，使狭窄段血管与影像增强器头的平面平行，以防病变缩短；（2）影像增强器沿狭窄段血管轴线查找狭窄最重角度；（）颅内血管狭窄D成像：①显示狭窄局部穿支血管，②显示远端分支为治疗寻找微导丝头端着陆点，③找出狭窄最重的位置放大投照并测量。（二）选择性血管造影

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投照体位

2、

造影剂使用参数：

主动脉弓造影：颈总动脉造影：使用大平板数字减影机可以同时显示颈部和颅内血管，发现异常，放大造影。颈内动脉造影锁骨下动脉造影：椎动脉造影D-DSA（三）复杂血管造影

脑血管造影常伴有动脉迂曲，增大介入操作难度，可通过如下方法完成选择性造影：

①髂动脉或腹主动脉迂曲严重，影响造影导管超选，可改用长血管鞘改善造影导管操控性。

②目标血管开口扭曲、成角较大，导丝难以进入，可使用导丝塑形技术增大导丝头端弯曲角度。

③目标血管远端迂曲，导丝可通过，但导管前送困难，可尽量将导丝送至血管远端相对安全区域，如送至颈外动脉或腋动脉，推送导管时可稍加旋转，也可要求患者将头部转向对侧以减少张力或配合咳嗽、深吸气。

④牛型主动脉弓：导管能搭在头臂干开口，但导丝在左侧颈总动脉前送困难，可嘱患者向右侧转头或在前送导丝时咳嗽、深吸气配合手术。

⑤Ⅱ型主动脉弓：导管难以搭在头臂干内，但不能为导丝输送提供足够的支撑力，可考虑使用头端弯曲部分更大的Hunterhead导管——更换造影管。

⑥Ⅲ型主动脉弓或Ⅱ型主动脉弓合并牛型弓：可考虑使用Simmons2复合弯曲导管，利用髂动脉、左侧锁骨下动脉或主动脉瓣成形，完成选择性造影，切勿过度旋转导管，以免导管打结。

⑦若血管过于迂曲，应避免使用一种方法长时间反复尝试，在改变操作方法、更换介入材料后导丝导管仍不能到位时，应及时终止操作或请教上级医师。

四、术后管理、术后鱼精蛋白按:～.5中和肝素；2、于中和肝素后封堵或拔动脉鞘；、压迫股动脉5min无出血后加压包扎，2kg盐袋压迫穿刺点5~6h；4、穿刺侧下肢制动24h，每0min观察足背动脉搏；5、水化：更靠谱的做法是：术中术后输注液体ml，术后多饮水。五、并发症处理脑血管造影术并发症与患者年龄基础疾病及手术时间、操作技术密切相关包括：

神经系统并发症；

局部或周围血管并发症穿刺点并发症；

造影剂并发症等；

其中神经系统并发症发生率可达.0%～2.6%。

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短暂性脑缺血发作和脑梗死

术中血管壁斑块脱落、导管内血栓形成、气体栓塞等可造成缺血性脑卒中。预防方法包括：穿刺成功后给予全身肝素化，预防导管壁血栓形成；造影次序严格按照主动脉弓、弓上大血管及其分支超选择造影，禁止导管或导丝超越血管壁斑块，防止斑块破损或附壁血栓脱落；仔细检查并排空管道中的空气，预防气栓的发生；当证实远端血管出现栓塞时，根据病情给予溶栓或机械取栓；当患者出现气栓时，可给予高压氧治疗。

2、

皮质盲

皮质盲表现为双眼视力丧失，瞳孔对光反射正常，也可伴有遗忘、肢体偏瘫、头痛等其他症状，多见于椎动脉造影后，其他脑血管或冠状动脉造影后也可出现。发病机制与脑血管痉挛、血脑屏障破坏有关，可能是一种与可逆性后部白质脑病综合征类似的疾病类型。处理：脑血管造影后的皮质盲无特效处理需完善头颅影像学检查排除后循环脑栓塞可适当补液，促进造影剂排泄同时给予血管解痉药物皮质盲通常预后良好，数小时或数天内可完全恢复。

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动脉夹层

发生于股动脉或髂动脉的夹层多由于穿刺针或导管、导丝进入内膜下而未及时发现，因内膜破口位于血管夹层的远心段，而血管夹层位于近心段，为逆行夹层，不易继续扩大，一般数小时或数天后可自行愈合。如血管夹层延伸过深可能累及对侧大血管供血，应及时行局部血管造影，必要时请外科协助处理。发生于弓上血管的动脉夹层为顺行夹层，应立即暂停介入操作，数分钟后行造影检查。如果未引起明显的管腔狭窄，血管壁没有明显的造影剂滞留，可不需特殊处理。如果管腔血流受到明显影响，必要时可以考虑给予支架置入。

4、

血管迷走反射

拔除血管鞘、手工按压、加压包扎时刺激周围血管，患者可出现迷走神经反射，主要表现：血压下降、心率下降，患者可有冷汗、苍白、四肢湿冷迷走神经反射症状。当高龄、心脏功能不全患者出现迷走神经反射时，可危及生命。处理方法：为解除血管刺激、静脉推注阿托品，并适当补充血容量，必要时应用血管活性药物如多巴胺升压。

5、

血肿形成

腹股沟局部血肿是最常见的穿刺点并发症原因包括：①凝血功能异常或使用了抗凝药物；②术中反复穿刺股动脉或穿刺时同时累及股动脉的分支；③术后股动脉穿刺处压迫止血方法不当、时间不足；④患者出现剧烈咳嗽、便秘等腹压增加，或穿刺侧下肢过早负重活动等。预防方法包括：术前明确患者无凝血功能障碍，根据手术时间合理控制肝素用量，尽量减少股动脉穿刺次数，术后按压部位准确，按压时间不少于5min，嘱患者避免剧烈咳嗽，卧床时间不小于24h，少量出血可用机械压迫法处理。

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假性动脉瘤

股动脉穿刺后，血液可通过损伤的壁破裂口进入血管周围组织，形成腔隙，造成假性动脉瘤。收缩期动脉血液可经过瘤颈部流向瘤腔，舒张期血液可回流至动脉内。

形成原因包括：穿刺次数过多；穿刺部位偏低，股动脉偏细，致使穿刺损伤相对较大；血管周边软组织较多，不易压迫止血；动脉鞘尺寸较大等。大部分假性动脉瘤可在超声定位下局部对瘤颈部加压包扎，复查超声了解瘤体闭塞情况，～5d后瘤腔可以闭合；部分难以压迫闭塞的假性动脉瘤可在超声引导下瘤腔内注射凝血酶；少数情况下可使用覆膜支架将假性动脉瘤闭塞，或行外科手术切除或修补。

7、

肺栓塞：

穿刺部位压迫致使静脉回流障碍，血栓形成，下肢活动导致血栓脱落引起肺栓塞。健康教育：髋关节以下主动和被动活动预防血栓形成。

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