刘新峰中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊

本文根医院神经内科、南京大学神经病学研究所刘新峰教授报告内容整理。

急性缺血性卒中治疗新时代

年是急性缺血性脑血管病大动脉闭塞治疗的春天或新时代,最近NEJM杂志连续发表了七篇有关大动脉闭塞治疗的文章,在静脉溶栓的基础上,去实现有效的血流贯通。其实在年美国AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治疗指南》就指出r-tPA静脉溶栓是首选(效果肯定、证据充分),但静脉溶栓实际上并不是所有的血管都能开通的。在急性脑梗死里面,如大脑中动脉闭塞、基底动脉闭塞、或颈内动脉闭塞时,静脉溶栓的再通率是有限的。

大脑中动脉M1段再通率约为30%,颈内动脉末端再通率仅为6%,也就是说,这些大动脉闭塞如果做了静脉溶栓,不能明确血管已通或者没通,对病人的治疗实际上是大打折扣的。而动脉内介入处理具有其优势,首先可以直视下判断血流情况及治疗效果,且再通成功率也远高于静脉溶栓(80%:30%),此外,其时间窗相对延长,适应症相对放宽。

今年2月份年国际卒中大会隆重召开,会议公布了四大重磅研究,即MRCLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA及SWIFTPRIME(研究详情如下),这四项血管内治疗研究大获全胜。汇总四项研究结果,显示血管内治疗极大改善了患者的功能预后。根据ESCAPE/SWIFTPRIME结果,NNT(mRS0-2)=4,即意味着每治疗4个患者,就可多1个患者恢复独立生活的能力。

◎MRCLEAN:卒中血管内治疗,时间至关重要

◎ESCAPE:血管内治疗降低缺血性卒中患者死亡率

◎EXTEND-IA:卒中血管内治疗的“巨大获益”

◎SWIFTPRIME:支架取栓术治疗卒中更有效

血管内治疗取得自年溶栓治疗以来卒中治疗的最大突破,IMS-III的主要研究者DrJosephBroderick博士评论称:“这是巨大的变化,也是卒中治疗的新时代。”ISC项目主席KyraBecker博士表示:“这些数据是一致且有说服力的,我们有责任将这种技术用于大血管闭塞的合适患者。”洛杉矶Cedars-Sinai医学中心PatrickLyden博士指出:“在不同试验和不同国家均取得了很好的疗效和安全性……毫无疑问动脉内介入处理应成为目前的标准治疗。”

诊疗指南解读

今年,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组等制定了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》,并发表在《中华神经科杂志》,该指南是急性血管内治疗理论的本土化实践。中国介入指南的核心要求包括时间要求、再通模式要求和评估随访要求三项。

指南推荐——时间要求

(1)对于发病6h内前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者,可采用血管内介入治疗(Ⅰ级推荐,B级证据)

(2)发病24小时内,后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者,经严格评估可行血管内治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)

(3)动脉溶栓越早,效果越好,应尽早实施治疗(Ⅰ级推荐,B级证据)

时间是血管内治疗效果的关键因素。IMS-III分析显示,血管内再通时间每增加30分钟,获得90天良好预后可能性下降12%。根据该研究结果估算,整个血管内治疗需再压缩70分钟。由于静脉溶栓前时间压缩效果的同质性,时间压缩只能来源于溶栓到血管内治疗再通时间段。理想时间谱为:静脉推注到股动脉穿刺——60分钟,穿刺到开始血管内治疗——30分钟,开始治疗到血运重建完成——45分钟。

现在,血管内治疗之所以得到一个阳性结果,最重要的一点是时间压缩了,还有使用的器械比原来好了。最新发表的4项阳性结果的临床研究中发病到IVtPA仅用时2h,CT至穿刺时间仅1h,平均发病6h内实现血管再通。

我国指南中要求的时间目标

刘教授在此还介绍了两个病例(略),并得出一些实践经验与大家分享:介入治疗的时间延误是导致患者不良预后的重要且可控因素;结合实际情况建立落实绿色通道模式,能够有效降低时间延误。

指南推荐——再通模式要求

(1)在严格选择的基础上,可单独使用取栓器或药物溶栓联合以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐,B级证据)

(2)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(Ⅰ级推荐,A级证据)

(3)静脉-动脉序贯溶栓治疗也是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐,B级证据)

(4)急性期颅内动脉球囊成形术/支架植入术的有效性尚不明确,可根据患者个体情况选择使用(Ⅲ级推荐,C级证据)

近期的临床试验更倾向支架样取栓器的临床使用,尽管ESCAPE和MRCLEAN允许使用任何已获批的血管内介入设备,但逾80%使用最新一代的可回收支架SolitaireFR。新一代的取栓支架具有更高的血管再通率、更快的血管再通速度及并发症少等优势。

在再通模式选择的问题上,“南总方案”有自己见解。手术中强调会诊讨论的作用,形成介入团队快速的讨论协商机制对手术的进程起着积极地作用;其次选择适合患者进行个体化介入的治疗方式,如动脉溶栓、机械取栓、球囊碎栓或支架置入术,能够提高患者的治疗效果。

刘教授在此也列举了两个病例(略),得出一些实践经验与大家分享:介入治疗模式的选择无范式可寻,但结合多方面意见,用最适合的方法或多种方法联合以寻求最快速的实现血管再通级缺血组织的再灌注是终极目的。

指南推荐——评估随访要求

血管再通分级标准是衡量血管内介入治疗后血流恢复的客观影像学指标。目前采用的是mTICI评分标准,其可以判断血管的再通情况及其远端血管支配脑组织的灌注情况。我们还可以做一些影像学的筛查,但不要耽误病人的血管开通。在患者术后24h、1个月、3个月及1年,应使用mRS和NIHSS评分对患者进行神经系统功能评估,如果mRS评分≤2分,则提示预后良好;同时了解有无脑卒中的复发。

规范化再灌注评估

目前我们正在开展一个有关基底动脉闭塞的临床研究(BEST试验),希望选择8小时内急性基底动脉闭塞患者,随机分组接受标准药物治疗和血管内介入治疗,观察90天的预后。目前全国有23家中心参与,计划入组例患者。

最后,刘教授也与大家分享了其在评估随访方面的实践经验:影像的评估及随访体系的建立在有条件的医疗机构要遵从指南而又高于指南;在临床实践中努力形成新的理论从而进一步指导和带动临床工作。

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