中枢介入第62期出血性脑血管病神经介入概
颅内动脉瘤
动静脉畸形
硬脑膜动静脉瘘
外伤性颈内动脉海绵窦瘘
头面部血管畸形
颅内肿瘤切除术前血供栓塞
自发性蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤破裂出血：85%
10%：脑AVM、DAVF、CCF、Moyamoya病、肿瘤卒中等
4%：为中脑周围出血
1%：不明原因
动脉瘤破裂后的临床表现
1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”。
2、意识障碍。
3、神经功能障碍。
4、全身症状和并发症。
动脉瘤性SAH动脉瘤破裂的死亡率SAH的病情分级年HuntHess分级
1级无症状，或有轻度头痛和颈项强直。
2级中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。
3级嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。
4级昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。
5级深昏迷，去脑强直，垂危状态。
1.颅脑CT 是确诊SAH的首选检查。尚可提供以下信息：1）出血量和病情的严重程度Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：Ⅰ级：未发现血液。Ⅱ级：血液层厚＜1mm，遍及整个蛛网膜下腔。Ⅲ级：出血层厚度＞1mm。Ⅳ级：位脑实质血肿或脑室积血。2）推测出血源 ①前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤；②一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤；③外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；④第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有时CT还可发现多个出血源。3）可证实紧急处理的合并症如急性脑积水或脑内血肿等。4）CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。2.腰穿脑脊液检查有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h，最好在12h后进行。表2.CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别
鉴别要点损伤出血病理性出血三管试验逐渐变淡（个别无变化）均匀一致放置试验可凝成血块不凝离心试验上层液无色红色或黄色潜血试验阴性阳性细胞形态正常、完整皱缩（无特异性）
出现含RBC的吞噬CCSF压力正常常升高
3.脑血管造影DSA是检测动脉瘤的金标准费时、微创。A瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%~2%。造影后6h内的破裂率为5%，高于预期破裂率。若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。2周后行第2次动脉造影的指征：1）发现血管痉挛；2）首次CT扫描显示动脉瘤样出血者；3）蛛网膜下腔出血较少或较多，尤其是在SAH后4天内CT扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。对自发性SAH病人急诊诊断程序(一)院前保持呼吸道通畅，并维持有效循环，尽快将病人直接送到神经外科。转院问题：如病人初诊送入不医院，应尽快转入有条件处理动脉瘤的神经外科。(二)SAH病人应尽快收入神经外科住院，不应门诊留观。(三)入院后经病史采集，全面体检与神经系统检查后，尽快做好行全脑血管造影的准备，对合并高血压患者予以降压治疗并给予镇静治疗。(四)SAH病人入院时已发生脑疝，可立即行开颅探查，清除血肿，并根据出血部位积极寻找可能存在的动脉瘤。病情允许，医院又有条件，尽快完成DSA检查，可先行脑疝侧DSA造影。颅内动脉瘤的治疗策略颅内动脉瘤的诊断一旦确诊，应积极尽快、尽早行病因治疗。病因治疗包括直接手术夹闭动脉瘤颈与血管内栓塞动脉瘤腔.
在病因治疗前后，对症治疗：降血压、降颅压、脱水、抗脑血管痉挛等措施，不可缺少。保持病人有效的呼吸循环至关重要。
手术治疗
神经介入治疗
神经介入治疗（动脉瘤的主流治疗方法）
优势：及时、微创；高龄、体弱、状况较差的患者尤为适合；特殊动脉瘤、后循环动脉瘤的治疗风险降低。急性蛛网膜下腔出血患者，男性，67岁，SAH4小时，急诊血管造影，右后交通动脉瘤，急诊栓塞后痊愈。并发症1、脑血管痉挛①SAH血管内导管导丝操作
②治疗：动脉给予罂粟碱或静脉给予尼膜同
2、血栓形成按急症溶栓常规溶栓
3、动脉瘤破裂原因：①导管、导丝捅破动脉瘤；②过渡填塞
处理：1、保持镇静2、中和肝素3、继续添塞动脉瘤至填满4、减少动脉瘤内造影剂的注射，以免漏入蛛网膜下腔，致严重脑血管痉挛5、降低体循环血压，减少破口出血6、栓塞术后常规CT扫描4、脑缺血原因：①大动脉瘤栓塞后机械压迫②载瘤动脉闭塞后侧支循环不足③球囊辅助栓塞过程中充盈时间过长治疗：①对于机械压迫者，给予升压、抗凝、扩容治疗。②代偿不足者，升压、抗凝、扩容治疗无效时，可以行急诊搭桥术③避免球囊充盈时间过长5、弹簧圈断裂、移位一旦发生，尽可能将弹簧圈从血管内拉出取出失败后可给予升压、抗凝、扩容治疗脑动静脉畸形先天性（？）脑血管异常。脑内的畸形血管团两端有明显的供血输入动脉和回流的输出静脉，动静脉之间缺乏正常的毛细血管网，形成脑动静脉短路，导致脑血动力学改变，引起脑局部缺血和出血。病理特点AVM血管内部处于高灌注、高流量状态
通常呈锥形，尖端指向脑室
血管内弹力层及内膜缺失
畸形血管间是无功能的胶质样变性的脑组织
AVM的盗血作用导致周围脑组织低灌注及缺血
流行病学占脑血管畸形的50％
出血率
症状性AVM年出血率4％非症状性AVM年出血率2％首次出现症状至出血平均间隔8年年龄：
20～40岁，男性多女性
部位：
项叶最多，其次为额叶和颞叶，呈圆锥形
临床表现出血：
发生率68％－4年内二次出血25％／一年内25％再出血死亡率第一次10％、第二次13％、第三次20％。癫痫：17～47％
头痛：15～24％
其他：肢体障碍，眼球突出，颅内杂音等
脑血管畸形的诊断MRI、MRA正确率几乎达％
CT、CTA
DSA
最重要的和决定性的
约11％病人不为DSA所发现
多为小型或隐匿形AVM
血肿所破坏或血栓所闭塞
栓塞适应症
1、不能手术的巨大AVM，有明显的临床症状
2、巨大深部AVM，表现为反复的SAH
3、单支供血AVM，一次栓塞的治疗率10％
4、主要血管结构为动静脉瘘
5、有脑膜支供血伴有严重头痛者
6、前栓塞减少手术危险因素如动脉瘤、巨大动静脉瘘及深部供血等
7、缩小AVM体积，便于行立体定向放射治疗
8、伴有反复癫痫发作
9、高流量AVM有明显盗血者
栓塞材料栓塞材料选用GOLDBAL或Onyx，在极个别病例中选用弹簧圈作为辅助；
根据血流速度、血管构筑和栓塞的目的，将NBCA胶的浓度调整在13～％不等；
栓塞用微导管有Marathon导管、SONIC导管。
小结优势在于：1、在小创伤下，可以解剖治愈部分动静脉畸形；2、恰当的栓塞有助于降低手术的难度和风险，有助于提高手术切除或立体定向放射治疗的解剖治愈率。缺点在于：1、只有用栓塞物完全充满畸形团，才达到解剖治愈；2、供血动脉的闭塞，只能作为术前控制血流的措施，并且要尽早实施手术。3、对动静脉畸形血管构筑学的理解仍需加深。并发症1、死亡
2、颅内出血
3、正常供血动脉误栓塞
a、微导管到位后，超选造影都应该反复多角度观察，并由有经验的上级医师确认被栓塞区域内确无正常供血动脉后方可栓塞b、注射胶的浓度不能过稀，确认被栓塞区域后，反复推注浓度较高的造影剂，体会所配胶的浓度。c、栓塞时密切注意监视屏，当显示与超选造影不相符合的影像时，立即中止栓塞。d、已经误栓塞并出现神经功能障碍时，应积极治疗，给予扩容、解痉、升压等以增加代谢循环，改善局部血流。三、硬脑膜动静脉瘘
硬脑膜动静脉瘘(duralarteriovenousfistula,DAVF)：即硬脑膜动静脉畸形(duralarteriovenousmalformation,DAVM)是指动静脉直接交通在硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕的一类血管性疾病。
临床表现影响因素
主要症状：颅内杂音；头痛；蛛网膜下腔出血；颅内压增高；中枢神经功能障碍；脊髓功能障碍；其他
治疗原则：闭塞硬脑膜静脉窦壁上的瘘口
介入治疗（血管内栓塞治疗）
手术夹闭瘘口
1、静脉入路海绵窦DAVF栓塞弹簧圈+ONYX栓塞中，由于onyx的强弥散性可能出现颈内动脉的返流，而且无法评估；
弹簧圈+恒瑞碘油33~50%GB栓塞可以降低或避免颈内动脉的返流，费用低。
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