演讲北医三院王涛颈动脉支架内再狭窄
演讲整理
本文已获发言者审核与授权
神外前沿讯，5月4日，中国脑卒中大会暨第八届全国心脑血管病论坛的分论坛《颈动脉狭窄外科干预论坛》在北京国家会议中心举行，国内多位神经外科、血管外科、超声科等知名专家围绕着颈动脉狭窄治疗，进行了精彩的发言和讨论（详见[发言摘要]CEA手术推广尚需努力-中国脑卒中大会之颈动脉狭窄外科干预论坛）
医院神经外科王涛教授在此次论坛中做了题为《颈动脉支架内再狭窄的手术治疗》的学术报告。介绍了颈动脉支架内再狭窄的手术治疗治疗策略，王涛教授从临床工作中感受到近年来颈动脉支架置入术（CAS）手术后的再狭窄病人检出率越来越多，如何处理好这个问题，是脑血管外科面临的重要课题。
王涛教授认为，对于颈动脉严重钙化、或泥沙样易损斑块、动脉严重迂曲、极重度狭窄以及高龄等患者来说，颈动脉内膜切除术（CEA）手术更有优势。CEA手术中，从自己做的例补片手术来看，补片手术的再狭窄率会明显降低。
发言要点如下（已获发言者审核修改）
一、CEA和CAS的现状
颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）是颈动脉重度狭窄最重要的两个治疗手段。
CEA问世约60年，是公认的治疗重度颈动脉狭窄的金标准。尽管后来CAS的发展非常迅猛，但没有撼动CEA的地位。支架的适应症其实和手术在很大程度上是重合的，尤其是对于手术难以抵达部位的狭窄、非粥样硬化性狭窄、复发性狭窄以及不能耐受全麻手术的患者更有优势，但是对于严重钙化的、血栓形成或者偏心性斑块的以及动脉过于迂曲、狭窄过于严重的，手术治疗更占优势。
从这些年国际上大量支架和手术对比的临床试验来看，有的提示CEA占优势，有的提示二者疗效接近或等同。总体来看，CAS的围术期卒中率略高于CEA；而CEA围术期心梗的发生率、神经损伤的几率要高于CAS。另外，对于高龄患者，最新完成的临床试验CREST认为CEA的优势更明显。几年前卫计委发布的文件也建议对于重度颈动脉狭窄优先考虑CEA手术。
CEA主要有两种术式，标准式（sCEA）和外翻式（eCEA），同时也可以进行转流或者补片CEA。尽管补片CEA的再狭窄率明显降低，但延长了手术时间，不适合初学者。
术中监测是常用的提高手术安全性的办法，除了常规的经颅多普勒(TCD)与脑电图(EEG)之外，近年用的较多还有经颅近红外光谱脑氧饱和度监测（NIRS）和体感诱发电位（SSEP），有时两种结合起来用。我们最近在脑氧监测下做了不少对侧闭塞的颈动脉重度狭窄，术中监测下没有用转流，术后没有缺血症状。
二、通过病例探讨CEA手术的优势
上图：病例一
病例一：73岁男性，在外院放了两个支架，短时间内发现支架内再狭窄症状，狭窄在颈内远端，且上端到颈2，下端到颈7，术中全程显露颈动脉以后，显露范围要超过支架的近端和远端近1公分才能把支架安全取出，术后超声和CTA证实了手术效果良好，病人没有神经功能缺损症状。
上图：病例二病例二：81岁本院患者，首先做了支架，三个月之内复查发现了再狭窄，于是进行了手术，术中我们发现支架网眼长到了血管腔里，术后患者没有神经功能缺损。上图：病例三
病例三：外院颈动脉支架后复查发现支架内再狭窄，造影发现支架中段的塌陷。
上图：病例四
病例四，颈总动脉支架内再狭窄（较少见），术后造影发现中段有扭曲和狭窄，中间有大的钙化斑块。
上图：病例五病例五，反复黑曚3个月，有放疗史，发现右侧颈动脉重度狭窄，狭窄部位在支架下端，超声发现流速明显加快。术中打开发现局部粘连非常严重，多发钙化导致支架再狭窄。
上图：病例六
病例六，术前检查发现的不稳定斑块，钙化不明显，手术切开颈动脉后发现整个斑块呈泥沙样，斑块甚至能用吸引器吸走！这类易损斑块建议更可取CEA手术，CEA术中狭窄动脉两端的临时夹闭，手术斑块脱落的风险大大低于血管内介入治疗。
综上病例，不适合做支架的情况：伴有严重钙化的狭窄；严重迂曲、硬化的、严重偏心性斑块；不稳定泥沙样斑块，伴溃疡、出血的易损斑块；长段颈总动脉闭塞的。
三、颈动脉狭窄伴严重钙化不适合支架置入的原因
1.严重钙化狭窄是CAS的危险因素。由于颈动脉支架对颈动脉窦的压迫，在CAS后可能导致血压降低、心率下降，进而造成术后脑灌注不足引发缺血灶的发生；
2.钙化斑块与CAS后的支架断裂、扭曲密切相关，且Ⅲ级以上钙化斑块引起支架断裂的概率是其他斑块的4.5倍；
3.严重钙化的颈动脉斑块导致颈动脉支架的展开效果不佳，导致支架内再狭窄的发生率较高；
4.严重钙化的颈动脉狭窄，影响自膨式支架的扩张，导致支架内再狭窄；
5.颈动脉血管斑块病变钙化可引起支架与血管壁贴附不完全，斑块对支架的局部压力过大，导致支架弯曲变形甚至断裂，引起支架内再狭窄或支架内血栓形成；
CEA手术取支架技术并不是很难，重要的是取支架的时候注意内膜的保护，特别是避免伤及动脉肌层，造成术后的再狭窄甚至闭塞，引起新的并发症。
对于支架内再狭窄，除了介入的办法（球囊扩张，再放支架）之外，通过CEA手术取出支架和斑块是有效的补救措施，术中根据情况可酌情加补片或不加。
CEA和CAS适应症很大程度上是重合的，术前进行理性选择是预防术后并发症的关键所在。国内支架内再狭窄和CEA术后再狭窄的比较鲜见有报道，但是从国外的文献报道来看CAS支架内再狭窄率高于CEA术后再狭窄。
以上内容在我主译的《颈动脉内膜切除术：原理和技术》（人民军医出版社）、我参与编写的《神经外科手术精要和并发症处理》第二版（北京大学医学出版社，颈动脉狭窄一章）、《脑卒中外科治疗》（人民卫生出版社出版，颈动脉狭窄一章）中有部分描述。
北医三院神经外科几乎每个手术日都有CEA手术，mCEA短期进修、参观学习需提排队预约，欢迎大家积极参与。
发言者简介王涛教授，医学博士，神经外科主任医师，研究生导师，北医三院脑血管病中心副主任。年公派日本学习；年澳大利亚悉尼大学Westmead医院神外高级访问学者。担任学术职务有中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会副主任委员，国家卫计委脑防委脑卒中专家委员会缺血性卒中外科专业分会副主任委员，中国心胸血管麻醉学会脑与血管分会副主任委员，中国老年医学学会脑血管病分会常委兼总干事，国家卫计委脑卒中防治专家委员会常委，中国卒中学会脑血管外科分会委员等，《中国卒中杂志》、《中华神经外科杂志》等十个期刊编委或审稿专家。擅长脑血管病外科治疗，致力于缺血性脑血管病的临床与基础研究，在颈动脉狭窄的手术治疗方面居国内前列，并在国内积极普及推广CEA。个人主刀CEA早已逾千例，每年主刀数百例颈动脉手术，包括大量复杂、高危颈动脉手术。扫码：神外手术信息匹配神外前沿：中国神经学科新媒体，收稿与合作邮箱vip
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