缺血性卒中最理想的治疗办法

一、静脉溶栓

就是发病早期，血栓刚形成时用一种特殊药物把血栓溶开。一般是用阿替普酶，医院也用尿激酶。通过静脉输液，药物进入全身，把血栓溶解，血流恢复，脑梗死的症状也就好了。

这里要强调的是两点，需要医生向患者家属说明：

1、静脉溶栓有效，但并非全部患者都能溶开。能不能溶开取决于发病时间，血栓大小等。得病到用药的时间越短越容易溶开，血栓越小越容易溶开。颈内动脉血栓形成溶开可能性小于10%，这类病人可以考虑进行动脉机械取栓。

2、静脉溶栓也有一定风险。它会有出血的风险。溶栓是把血栓溶开，所以有颅内出血风险，也可能是其他各个部位的出血。多数出血不致命，但是颅内大出血，或者严重的内脏出血，有死亡风险。但是医生会严格掌握溶栓适应症，会控制血压，尽量降低出血风险。总体上出血风险小于10%，是个利大于弊的治疗方法。

二、机械取栓

机械取栓是治疗急性缺血性脑卒中大血管闭塞的一个重要手段，是通过血管内介入治疗的方法，将取栓装置放置在颅内大血管闭塞处，并将闭塞处的血栓由支架和导管取出，恢复闭塞部位的血流通畅。对静脉溶栓的上述两个问题依旧存在。

1、机械取栓有效，但并非全部患者都能一取了之。机械取栓有严格的适应证。目前一般认为大血管闭塞，有效的时间窗内，有一定功能障碍的患者可以考虑。对静脉溶栓未能开通的患者，也可以考虑行机械取栓。机械取栓目前的开通成功率可达90%以上，但并非全部能获益，因此适应证的把握特别重要，这个问题请交给专业的卒中医生。

2、机械取栓有一定风险。机械取栓是一种手术，只能在具备条件的卒中中心开展。手术最大的风险是出血和高灌注损伤，最后影响神经功能的恢复，甚至死亡。不过医生会严格掌握适应症，谨慎操作，尽量降低出血风险。总体上是收益大于风险，取栓治疗仍旧是个利大于弊的治疗方法。

这个方法自年被五大实验证明较静脉溶栓治疗有效以来，已经进入全球的卒中治疗指南，并成功挽救了数百万卒中患者的生命，有效地减少了致残发生率。不过有两个方面需要引起重视：

1、适应证不断地扩大。适应证已经在多个方面进行了拓展，时间窗从6小时至16小时，现在到24小时，甚至还有再拓展的可能；背后其核心是组织窗的评估，用精准的影像和临床诊断工具来确认缺血组织和适宜病人，哪些是可以通过开通血管获得恢复的半暗带组织，哪些是开通后伴有出血或不良预后的患者。从前循环闭塞扩展到后循环闭塞。

2、机械取栓方法不断地更新。机械取栓被证实有效后，对于医生与患者都是一个福音。人们开始开发更好的工具来提高取栓的效率，争取在最短的时间内开通，同时面对各种复杂的情况。除了普通取栓支架外，开始有了抽吸导管、中间导管，二代取栓支架和三代支架。无论采取哪种器械，只要能开通血管就好，高效、安全的方式才是最好的。

三、静脉溶栓与机械取栓的结合

因为两种治疗均是最重要的治疗手段，但两者实施的条件不一，对象也不完全一致。

1、对于大血管闭塞性急性缺血性卒中患者这两种治疗方法均适用。但相对于单独机械取栓，更推荐两者联合治疗。两种治医院后尽早进行。机械血栓切除术不应延迟静脉溶栓的启动，同时静脉溶栓也不应延迟机械血栓切除术的启动。

2、大血管闭塞性急性缺血性卒中患者不能接受静脉溶栓治疗，则推荐采用机械取栓治疗。

3、对于大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，在机械血栓切除术前可接受静脉溶栓治疗。

四、开通治疗之外，还有其它重要治疗方法吗？

开通治疗无疑是治疗缺血性卒中最理想的方法。但这里涉及的内容很多，如何选择合适的患者，少纳入可能预后不良的患者，也不漏过可能有收益的患者，如何选择合适的手术方式等等，其实最最重要的还是：如何尽快地发现急性卒中患者并送至有救治能力的医疗机构，减少院外与院内延误。

张友平

主任医师

医院神经介入科

医院介入中心

主要擅长对脑血管病的介入治疗。如颅内动脉瘤、动静脉畸形；硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘；脊髓血管病变、脊柱病变等病的治疗及研究。在从事神经介入工作中，曾担任中华神经介入培训中心副主任，曾在中华神经外科杂志中发表论著及论文50余篇，20年来完成各种高难度手术余例，其中本人完成的个别病例达到国际先进水平，多次到国内外参加学术研讨会，在学术交流中得到国际专家好评。

出诊时间：周一、周三

出诊地点：医院

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