出血性疾病之弥散性血管内凝血

河北祥合健康管理有限公司专注儿童早期发育干预与康复教育三、弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是由多种病因所引起、发生于许多疾病过程中的一种获得性出血综合征。其主要特征是在某些致病因素作用下,血液凝固机制被激活,凝血功能亢进，在毛细血管和(或)小动脉、小静脉内有大量纤维蛋白沉积和血小板凝集，形成广泛的微血栓。由于凝血过程加速，消耗了大量的血浆凝血因子和血小板，同时激活了纤维蛋白溶解系统,引起继发性纤维蛋白溶解亢进,从而导致广泛性出血、循环障碍、栓塞和溶血等一系列临床表现。

1.病因许多疾病或理化因素都可诱发DIC,主要有:①各种感染:包括细菌、病毒、支原体、疟原虫等;②组织损伤:如严重外伤或挤压伤、颅脑损伤大面积烧伤、大手术和产科并发症等;③免疫性疾病:如溶血性输血反应、暴发型紫癜、狼疮肾炎等；④新生儿疾病:如新生儿寒冷损伤综合征、窒息、呼吸窘迫综合征、新生儿溶血症等;⑤恶性肿瘤:如白血病、恶性淋巴瘤等;⑥巨大血管瘤、动脉瘤、急性出血性坏死性小肠炎等。

2.发病机制目前认为血管内皮细胞(endotheliumofbloodvessels)损伤在内毒素致DIC的过程中发挥关键作用、血管内皮细胞可以合成和释放多种生物活性物质，在生理条件下,血管内皮细胞主要表现抗血栓形成特性。引起DIC的病因,如内毒素、严重感染、免疫复合物、酸中毒和游离脂肪酸等都可损伤血管内皮细胞致使内皮下组织暴露,从而激活因子Ⅻ,继而启动内源性凝血系统;同时损伤的血管内皮细胞可释放多种生物活性物质,激活外源性凝血系统,促进止血或血栓形成以及炎症过程的发展。DIC的病因复杂,但都与血管内皮细胞损伤伴血浆凝血因子活化和凝血活酶类物质进入血液有关。可以概括地分为下述两个基本病理过程。

(1)凝血系统被激活:在致病因子作用下，机体产生白介素-6（IL6)和IL1、肿瘤坏死因子、血小板活化因子等多种前炎症因子,促使组织因子释放,导致血管内皮细胞损伤。内毒素可诱发单核细胞产生组织因子,组织损伤可直接释放组织因子,红细胞和血小板损伤可直接释放促凝物质。组织因子结合并活化因子Ⅶ,进而激活外源性凝血系统,这是DIC发病的最重要机制。内皮细胞损伤后胶原组织暴露,活化因子Ⅶ,或直接活化因子Ⅺ,进而激活内源性凝血系统,凝血系统激活后产生大量病理性凝血酶,使血液呈高凝状态,导致微循环内广泛血栓形成。

单核-巨噬细胞功能损伤不能及时清除血液循环内的凝血酶等凝血物质;代谢性酸中毒可使血管内皮损伤并抑制肝素的抗凝作用;循环障碍时因血液淤滞和浓缩易使血小板破坏,这些因素均可诱发或加重DIC。

在凝血系统被激活的同时,体内生理性抗凝血因子被消耗和功能受抑制,如抗凝血酶Ⅲ水平下降、蛋白C和蛋白S水平下降、组织因子通路抑制物(TFPI)缺乏,进一步促进微血栓形成。

体内广泛性凝血过程,消耗了血小板和大量凝血因子,使血液由高凝状态转变为消耗性低凝状态引起出血。

(2)纤维蛋白溶解亢进:其机制为:①凝血过程中所形成的纤维蛋白沉积于微血管内和肝、脾等脏器,刺激血管内皮释放活化素,并使肝、脾等脏器损伤后释放出纤溶酶原激活物进入血流;②活化的因子X、Ⅻ能使血浆活化素原转化为活化素,并能使血管舒缓素原转变为血管舒缓素,激活纤溶酶原转变为纤溶酶;③缺氧和各种引起DIC的原因通过交感神经-肾上腺作用,刺激血管内皮释放活化素；④病理性凝血酶能激活纤溶酶原转化为纤溶酶,大量纤溶酶导致纤维蛋白溶解亢进。纤维蛋白降解产物(FDP)可干扰纤维蛋白单体聚合,又可与血小板膜结合造成血小板功能缺陷,同时FDP还有抗凝血酶作用,从而进一步损害凝血功能;加之缺氧、酸中毒、创伤等可致部分凝血因子失活,加重出血倾向。

以上两个基本病理过程虽为相继发生,但几乎同时并进而两者的进展程度则随病程的早晚有所差异,早期以凝血过程为主晚期以纤溶亢进为主。

激活的因子Ⅻ可激活缓激肽原，使之转化为缓激肽,导致小血管扩张和通透性增加，加之小血管栓塞后微循环受阻，回心血量及心排出量减少而导致血压下降,进而发生休克。

由于血管内凝血所形成纤维蛋白条状物与网眼使红细胞通过时受到机械损伤;同时红细胞因缺血、缺氧、毒素以及表面有纤维蛋白附着而脆性增加,导致红细胞变形、破裂而出现溶血。

由于基础疾病的不同和疾病的发展缓急不一,因而临床上将DIC分为3型:①急性型:大多数DIC表现为本型,常见于严重感染、大手术后、输血后溶血反应、大面积烧伤等,起病急,病情凶险,出血严重,持续数小时至数天;②亚急性型病情持续数天至数周,常见于急性白血病、恶性肿瘤转移等；③慢性型:起病慢病情轻,出血不严重,病程可长达数月,见于慢性疾病如巨大血管瘤、恶性肿瘤转

移、系统性红斑狼疮等。

DIC的主要临床表现为:

1.出血最常见,常为首发症状,在病程的不同阶段,有不同的出血表现:高凝状态时一般无出血;消耗性低凝状态时,出血明显并逐渐加重;发生继发性纤溶时,出血更加严重。出血轻者仅见皮肤出血点或大便隐血试验阳性,重者则为自发性多部位出血。皮肤出血表现为出血点、瘀点或片状瘀斑,多见于躯干或四肢;鼻黏膜、牙龈、胃肠道出血亦较常见;穿刺部位或伤口渗血不止,且渗出血液往往不凝固;严重者泌尿道出血或颅内出血。出血量多者可致贫血或休克,甚至死亡。

2.休克表现为一过性或持久性血压下降。幼婴常表现为面色青灰或苍白、黏膜青紫、肢端冰冷和发绀、精神委靡和尿少等。休克使血流进一步缓慢,加重缺氧和酸中毒,从而加重DIC。故DIC与休克互为因果,呈恶性循环,甚至发生不可逆性休克。

3.栓塞组织和脏器的微血栓使血流阻滞,导致受累器官缺血、缺氧、代谢紊乱和功能障碍,甚至坏死。临床表现随受累器官及其受累程度的不同而异:肺脏受累时可出现呼吸困难、发绀、咯血、呼吸衰竭,也可因肺动脉高压而引起右心衰竭;肾脏受累时表现为尿少、血尿,甚至肾衰竭;胃肠道受累时出现恶心、呕吐、腹痛和胃肠道出血等;脑栓塞时可出现昏迷、惊厥等。其他如肝功能障碍,四肢末梢坏死,皮肤坏疽等。

4.溶血急性溶血表现为发热、黄疸、苍白、乏力、腰背酸痛、血红蛋白尿等。如溶血严重,超过骨髓代偿能力时即出现贫血称为微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia）。

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