NICE慢性肾脏病的评估和管理指
导读
年8月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了慢性肾脏病（CKD）的评估和管理指南，内容涵盖了慢性肾脏病患者或者存在慢性肾脏病风险患者的护理和治疗，目的是预防或延缓疾病进展，减少并发症和心血管疾病风险，还涉及了慢性肾脏病相关贫血和高磷血症的管理。本文主要涉及CKD的筛查、高风险人群、CKD的分类、监测频率、CKD进展的定义、风险评估和转诊建议。CKD的筛查01
肌酐与肾小球滤过率
测定肌酐时，实验室除了出具肌酐测量值外，还应出具估算肾小球滤过率（eGFR）的值。建议使用CKD-EPI公式进行测量。对于肌肉质量异常的成年人，如运动员、截肢患者或肌肉萎缩患者，则应谨慎使用肌酐评估eGFR（肌肉量增多会低估eGFR，肌肉量减少会高估eGFR）。在测量肌酐前，成年人不应吃任何肉类；静脉采血后，生化实验室需在12小时内检测肌酐，避免延迟。?eGFR应该是整数，并判定是＞90ml/min/1.73㎡或≤90ml/min/1.73㎡；?若eGFR＞90ml/min/1.73㎡，则需假设肌酐水平增加20%后，患者的eGFR还是否≤90ml/min/1.73㎡，由此推断患者肾功能是否显著下降；?当eGFR≥60ml/min/1.73㎡时，需谨慎解释，随着真实GFR的增加，eGFR将不精准；?对于2周内重复试验，eGFR仍＜60ml/min/1.73㎡的成人患者，在解释eGFR变化时需考虑肌酐的生物学和分析变异性（±5%）。如果需要高度精确的GFR测量，例如，在化疗监测和评估潜在活体供者的肾功能时，考虑参考标准测量（菊粉、51Cr-EDTA、i-碘thalamate或iohexol）。
02
蛋白尿
不建议使用试剂条来鉴别儿童和年轻人的蛋白尿（新增）。
对于成人、儿童或年轻人蛋白尿测定，建议使用尿ACR而非肌酐比，因为尿ACR对低水平蛋白尿更加敏感；此外，若尿ACR在3-70mg/mmol之间，则需重复检验；如果初始尿ACR≥70mg/mmol则即可确诊，而非重复检验（新增）。
若ACR≥3mg/mmol则被认为是临床上比较重要的蛋白尿（新增）。
对于以下患者必须进行尿ACR检测：
?成人、儿童和青年的1、2型糖尿病患者；
?eGFR＜60ml/min/1.73㎡的成人患者；
?eGFR≥60ml/min/1.73㎡，但强烈怀疑是CKD的成人患者；
?无糖尿病且肌酐高于适龄参考范围上限的儿童和青少年。
当ACR为70mg/mmol或以上时，可采用PCR替代ACR（新增）。
此外，若在试剂条上偶然发现不明原因的蛋白尿，可以使用eGFR和尿ACR检测CKD。03
肉眼血尿
使用试剂条检测肉眼血尿（成人、儿童、年轻人），其结果为1+或更高，不建议使用尿液显微镜来确认阳性结果（新增）。
高风险人群对于正在服用可能对肾功能产生不利影响的药物，如钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素或他克莫司）、锂剂或非甾体抗炎药（长期使用）的成人、儿童和年轻人，每年至少检测一次eGFR（新增）。
1.有下列任何一种情况的人群，都应该接受eGFR（肌酐）和尿ACR检测：
①糖尿病；
②高血压；
③急性肾损伤（AKI）病史；
④心血管疾病（缺血性心脏病、慢性心力衰竭、周围血管疾病或脑血管疾病）；
⑤结构性肾道疾病、复发性肾结石或前列腺肥大
⑥可能累及肾脏的多系统疾病，例如系统性红斑狼疮
⑦痛风
⑧终末期肾病家族史或遗传性肾病
⑨偶然发现血尿或蛋白尿（新增）
2.对有以下任何情况的年轻人或儿童，都应该接受eGFR（肌酐）和尿ACR检查：
①急性肾损伤（AKI）病史；
②单肾（单肾存活或仅单肾具有肾功能）。
3.考虑对有以下危险因素的儿童、年轻人使用eGFR（肌酐）和尿ACR检测CKD：
①出生体重低（≤g）；
②糖尿病；
③高血压；
④心血管疾病；
⑤结构性肾道疾病或复发性肾结石；
⑥可能累及肾脏的多系统疾病，例如系统性红斑狼疮；
⑦终末期肾病家族史或遗传性肾病；
⑧偶然发现血尿或蛋白尿（新增）。
4.在成人、儿童和年轻人中不使用下列任何一项作为CKD检测的危险因素：
①年龄；
②性别；
③种族；
④没有代谢综合征、糖尿病或高血压的肥胖（新增）。成人CKD分类NICE的CKD分类是根据患者的eGFR（肌酐）和尿ACR检测结果共同分类，详情见下表：
表1成人CKD患者分类
对于有以下情况的CKD患者，需进行超声筛查：
①CKD进展期；
②可见或持续性不可见血尿；
③尿路阻塞；
④多囊肾病家族史，且患者＞20岁；
⑤eGFR＜30ml/min/1.73㎡；
⑥需要做肾组织活检。CKD的监测总体原则：对于成人、青少年、儿童CKD患者或CKD风险人群的监测频率，需根据患者个体情况及其家族史、以及患者经济情况等进行监测计划设计。
对于患有或有CKD风险的成人、儿童和年轻人，NICE推荐每年进行的eGFR（肌酐）监测次数见下表。表2eGFR监测次数
注：eGFR为估算肾小球滤过率，单位ml/min/1.73㎡CKD的进展对于CKD成人患者而言，在12个月内eGFR下降率≥25%并造成分期改变，或eGFR每年下降≥15ml/min/1.73㎡，即可认为其处于CKD进展期。
采取以下步骤来确定CKD的进展速度：
90天内测量eGFR次数≥3次；对于新发现GFR降低的成人，在2周内重复GFR，以排除GFR急性恶化的原因，例如急性肾损伤。
需要注意的是，CKD成人患者如果有以下任何一种情况，发展为终末期肾脏疾病的风险会增加：
在12个月内，eGFR持续下降率≥25%或eGFR每年下降≥15ml/min/1.73㎡。
以下因素可能造成CKD进展：
①心血管疾病；
②蛋白尿；
③AKI史；
④高血压；
⑤糖尿病；
⑥抽烟；
⑦非洲、非洲-加勒比或亚洲家庭血统；
⑧长期使用非甾体抗炎药；
⑨未经治疗的尿梗阻。风险管理尽量使用通俗易懂的非专业术语向患者及其家属讲解风险管理，耐心解答患者疑问，并尊重且如实记录患者及其家属的治疗决策（新增）。
转诊与会诊1.对于CKD成人患者而言，有以下情况推荐其转诊，或接受专家会诊：
①5年需要肾替代治疗的风险大于5%；
②尿ACR≥70mg/mmol，除非是由糖尿病引起，并且血糖在近期内会得到较好的控制；
③尿ACR≥30mg/mmol，并伴有血尿（可见或不可见）；
④在12个月内，eGFR持续下降率≥25%或eGFR每年下降≥15ml/min/1.73㎡；
⑤尽管至少使用了4种抗高血压药物进行治疗，但患者血压仍然不太理想；
⑥确诊或高度怀疑CKD是由基因缺陷引起的；
⑦怀疑肾动脉狭窄（新增）。
2.对于CKD儿童或青少年患者而言，有以下情况推荐其转诊，或接受专家会诊：
①清晨重复尿样确认，尿ACR≥3mg/mmol；
②血尿；
③eGFR下降
④高血压
⑤确诊或高度怀疑CKD是由基因缺陷引起的；
⑥怀疑肾动脉狭窄；
⑦肾流出阻塞（新增）。
CKD及其并发症的治疗将在「下篇」与大家分享，请锁定医脉通肾内频道。
参考文献：
1.NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Chronickidneydisease:assessmentandmanagement.NICE.25August.
原文请见“阅读原文”
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