这种病因的青年卒中,92的医生没见过

目前，一般定义18岁至50岁的脑卒中为青年卒中。流行病学调查显示，世界范围内每年有超过万的青年人群发生缺血性脑卒中，且近年来发病率呈上升趋势[1]。

青年缺血性卒中的病因诊断复杂，耗时、耗费更多，一些少见病因如颈动脉夹层、Moyamoya病、卵圆孔未闭、遗传性脑血管病等以及不明原因的卒中往往更为多见[1]。下面我们分享一例少见病因的青年卒中。

病例回顾

患者男性，27岁，因「突发左侧肢体无力伴言语不清1天」入院。

现病史：患者入院前1天突发左手持物不稳，左下肢行走乏力，说话吐词不清，医院查头颅CT未见明显异常，予「阿司匹林、阿托伐他汀」口服后症状无缓解，次日转入我院进一步诊治。

患者既往体健，无高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖及心脏病史。无烟酒嗜好。父母体健。

内科查体：神清，发育正常，营养中等，躯干及四肢多发无蒂结节，直径数毫米，大小不等，表面呈粉红色，质软，躯干及四肢散在圆形、椭圆形、不规则形棕褐色斑，五官及心、肺、腹、脊柱查体未见异常。

专科查体：左侧鼻唇沟略浅，左侧肢体肌力4级，左侧Babinski征阳性，余神经系统查体未见异常。NIHSS评分3分。

躯干背部截图，显示多发大小不等的粉红色结节（黑色箭头），椭圆形棕褐色斑（白色箭头）（图片来源：作者提供）

完善相关检查

血、尿、粪常规、肝肾功能、电解质、血脂四项、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白、肿瘤全套、血沉、抗核抗体谱、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、抗链球菌溶血素O抗体均未见明显异常。

心电图、脑电图、双下肢动静脉彩超未见异常；心脏超声：左右心房增大（左房内径51mm，右房内径45mm），EF值67%；经食道心脏超声（TEE）：房间隔中段原发隔和继发隔呈叠瓦状结构，未见明显穿隔血流，左房及左心耳内未见明显附壁血栓；

颈血管超声：左侧颈动脉球部内膜增厚；脑血管超声：两侧大脑中动脉-颈内动脉末段血流不对称，右侧血流速升高且频窗欠清，左侧正常，考虑右侧大脑中动脉轻度狭窄；头颅MRI（3.0T）平扫：右侧额顶枕颞叶、右侧放射冠及右侧基底节区急性脑梗死。MRA：右侧大脑中动脉M1段轻度狭窄。

头颅MRI示：右侧额顶枕颞叶、右侧放射冠及右侧基底节区多发急性梗死（橙色箭头），DWI序列高信号（图A），ADC序列低信号（图B），MRA示右侧大脑中动脉M1段狭窄（蓝色箭头）（图片来源：作者提供）

入院诊断：脑梗死，定位：右侧锥体束（左侧中枢性面瘫+左侧肢体偏瘫）；定性：缺血性脑血管病（临床及影像学支持）。

病因探寻

本例患者为青年卒中，应积极寻找脑梗死的病因。

01按TOAST病因分型

患者不存在可导致大动脉粥样硬化的传统高危因素如高血压、糖尿病、吸烟等，不支持大动脉粥样硬化型（LAA）；

尽管心超检查显示左右心房增大，但心电图为正常窦性心律，TEE未见左房及左心耳内附壁血栓，未见房间隔缺损、心房粘液瘤、卵圆孔未闭等异常，不支持心源性栓塞（CE）；

MRI显示右侧额顶枕颞叶、右侧放射冠及右侧基底节区多发梗死，不支持小动脉闭塞型（SAO）；

血常规、血沉、ANA、ANCA等风湿免疫指标正常、凝血功能正常，不支持感染性疾病、自身免疫性疾病、血液系统疾病等病因；颈脑血管超声及CTA、MRA检查未发现颈动脉夹层、动静脉畸形、Moyamoya病等。

因此应考虑其他更为少见的病因（SE）或不明原因梗死（SUE）。

02按脑梗死影像分型

患者MRI表现为多发性分水岭型梗死，梗死灶分布在右侧大脑前、中动脉及大脑中、后动脉供血交界区及右侧大脑中动脉穿支供血区，TCD/CTA/MRA均提示右侧大脑中动脉轻度狭窄。

因此推测在患者右侧大脑中动脉狭窄的基础上，由于某些诱因如脱水、血压下降、血管痉挛等导致颅内血流减少，右侧大脑中动脉供血区低灌注，从而发生多发性分水岭型梗死。

那么，该患者右侧大脑中动脉狭窄的病因是什么？患者躯干及四肢多发皮下结节、皮肤散在棕褐色斑，皮损的诊断是什么？大脑中动脉狭窄与皮损之间是否有关？

经知情同意后，我们采集了患者的外周血进行全外显子基因测序，结果显示：NF1基因外显子区域存在一处杂合突变（ACMG评级：pathogenic），支持诊断：神经纤维瘤病1型（NF-1）。

NF-1是一种常染色体显性遗传病，由17号染色体长臂(17q1.2)上编码一种肿瘤抑制基因——神经纤维蛋白1（NF1）基因突变所致[2]。神经纤维蛋白1在控制细胞增殖、迁移和抑制细胞凋亡中起着重要作用[3]。NF-1是最常见的神经遗传疾病之一，其出生发病率约为1/，近一半患者为野生突变[2]。

NF-1临床诊断标准需符合以下两种及两种以上表现[4]：

≥6个咖啡色牛奶斑（café-au-lait斑），青春期前直径0.5cm，青春期后直径1.5cm；

≥2个皮下神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤；

腋窝或腹股沟有雀斑；

视神经胶质瘤；

特征性骨性病变，如胫骨假关节或蝶翼发育不良；

≥2个虹膜Lisch结节。

NF-1常并发中枢神经系统肿瘤或周围神经鞘瘤[5]。此外，NF-1患者易发生嗜铬细胞瘤和肾动脉狭窄，导致早期继发性高血压。

进一步检索文献发现，NF-1还与多种脑血管疾病包括烟雾综合征、脑动脉瘤、脑血管狭窄或扩张有关，患者可发生出血性或缺血性脑卒中，以出血性卒中更为显著，常累及儿童或青少年，成人较为少见[6-8]。

NF-1患者血管病变的主要特征是管腔闭塞和内膜壁增生[6]，显微镜下可见大、中型动脉内膜平滑肌细胞增生、动脉中层变薄、弹性组织碎裂[9]，发病机制尚未明确[10]，推测可能是由于突变后的NF1基因对RAS蛋白的抑制减弱，导致血管内皮细胞和平滑肌细胞的增殖、分化增加[11]。

该患者皮下多发结节考虑皮肤神经纤维瘤，全身咖啡牛奶斑数量大于6个，同时基因检测结果均支持NF-1的诊断。基于本例青年卒中的临床特点，我们认为患者右侧大脑中动脉狭窄与NF1基因突变密切相关。

我们按「小卒中」的治疗原则，给予患者阿司匹林+氯吡格雷双抗、他汀调脂及改善循环等药物，患者9天后好转出院，出院时左侧肢体肌力恢复至5-级。3个月随访，患者mRS评分1分，继续口服阿司匹林二级预防。

尽管NF-1人群发病率并不低，但NF-1合并颅内动脉狭窄所致的缺血性卒中为少见的青年卒中病因。目前尚无针对NF1基因突变的治疗方法。我们建议对NF-1合并脑卒中的青年患者，应进行详细的颅内、外血管影像学检查，及时发现颅内动脉闭塞、狭窄及动脉瘤等脑血管异常并做好相应的二级预防。

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陈文筱投稿

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