多变的T波,如何鉴别诊断

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多变的T波，如何鉴别诊断心电图T波改变是一种常见的现象，某些改变可能是生理性变化，也有一些改变却是诊断心脏疾病的重要线索。

T波异常诊断标准

心电图T波是心室复极波，位于S-T段之后，是一个比较低而占时较长的波。正常情况下T波形态呈圆顶型，正向T波升支缓慢，降支陡峭，两支不对称，升支稍长于降支；负向T波降支稍长于升支，其方向与同一导联的QRS波群主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。1.T波低平与倒置正常人T波振动的幅度有一波动范围，其方向与心室机动产生的波群一致。如果振幅低于正常，或与心室激动产生的波群方向相反，则称为T波低平或倒置。 　　诊断标准： 　　低平：＜1/10R 　　平坦：正负0.1mV 　　倒置：＞0.1mV 　　深倒置：＞0.5mV 　　巨大倒置：＞1.0mV 　　图1T波低平与倒置2.T波高耸指T波异常高尖，T波振幅常达1.5mV以上。 　　诊断标准： 　　高耸：＞1.2~1.5mV，显著高于同导联R波 　　高尖：胸导联＞1.0mV，肢体导联＞0.5mV 　　帐篷样：T波双支对称，T波基底变窄 　　STT融合：伴有ST段抬高与T波升支融合 　　TU融合：一般QTU延长图2T波高耸高耸T波常见于急性冠脉综合征（ACS）、心肌梗死超急性期、高血钾、完全性左束支传导阻滞、左室肥厚、主动脉瓣关闭不全、早复极、正常变异等。3.其他变异T波正负双向：T波前半部分正向向上，后半部分向下负正双向：T波前半部分负向向下，后半部分向上双峰：半圆形T波前后分为两个峰正常体表心电图T波前支长，后支短，顶点靠近后支，后支回到基线较快，提示复极自心外膜向心内膜方向进行时，开始较慢，到达内膜时较快。当T波出现明显切迹时，称为T波双峰。圆顶尖角型：半圆形T波后半部分尖角窄型冠状T波：T波深倒置、双支对称常见的生理性T波改变1.最常见的生理性T波高耸改变——早复极 　　心电图特点： 　　T波高耸，不对称 　　ST段上斜型抬高 　　J点抬高或J波出现 　　心率增快时ST段回落，T波振幅减小图3早复极心电图 　　生理性T波高耸见于以下因素：心动过缓、迷走神经张力增加、年轻人、运动员。2.最常见的生理性T波低平改变 　　T波低平或平坦，心电图特点为： 　　T波为不对称的振幅降低改变 　　ST段在基线上不延长 　　无QT间期延长 　　T波低平＜1/10R，平坦正负0.1mV 　　T波低平或平坦常见于青春期、更年期妇女，需注意，“两点半”综合征也属于正常变异。图4女，48岁，体检心电图生理性T波低平、平坦或倒置见于以下因素：①通气过度；②交感神经张力增加；③运动时，心动过速对复极的影响；④多见于瘦长无力型体型，T波倒置也可见于肥胖的青年人。3.正常生理性T波倒置 　　T波特点为： 　　T波为不对称的箭头样改变 　　无QT间期延长 　　ST段停留在基线上的时间不长 　　仅在V3导联双相T波或者仅在V4导联T波倒置常见于运动员少年T波模式（在＜16岁的运动员中，V1~V3导联T波倒置）、黑人运动员复极化变异（ST段弓背抬高，伴V1~V4导联T波倒置）。若运动员无症状、无心脏病家族遗传史、无猝死家族史，不需要进一步评估。 　　图岁运动员心电图（V1~V3导联T波倒置） 　　图6黑人运动员心电图（ST段弓背抬高，V1~V4导联T波倒置） 　　图岁运动员心电图（仅在V3导联双相T波）4.运动员病理性T波倒置 　　T波倒置可见于： 　　前壁：出现在V2~V4导联（排除黑人运动员的J点抬高和凸起的ST段抬高，伴V2~V4导联T波倒置；运动员16岁，V1~V3导联T波倒置；仅在V3导联出现双相T波） 　　侧壁：出现在Ⅰ和aVLV5和/或V6导联（V5或V6中至少一个导联有T波倒置） 　　下侧壁：出现在Ⅱ和aVFV5和V6Ⅰ和aVL导联 　　下壁：出现在Ⅱ和aVF导联 　　若运动员有猝死相关的心血管疾病情况，需要进一步评估。图8运动员心电图，确诊为心肌病，有心源性猝死家族史（兄弟26岁猝死），V1~V6导联T波倒置图9生理性（A）和病理性（B）T波倒置 　　图岁足球运动员，I、II、III、aVF、V2~V6导联T波倒置，II、aVF、V4~V6导联ST段压低，需进一步评估排除心肌病常见的病理性T波改变病理性T波改变常见于心肌缺血、冠状动脉功能异常，如心肌心内膜下急性心肌缺血，心外膜下急性心肌缺血。可根据功能性变化（生理性、自主神经失衡）、器质性改变（心脏病）、高风险表现（严重心脏病、严重自主神经失衡）对T波进行鉴别和危险分层。病理性T波高耸或倒置常见于冠心病、心肌病、高血钾、低血钾、心包炎、心肌炎、脑血管病等。 　　病理性T波倒置的特点为： 　　倒置T波呈明显双支对称 　　ST段停留在等电位线上，持续时间长（＞0.12s） 　　QT间期延长 　　运动后心率下降，T波倒置；如在I导联发生T波倒置（说明QRS-T夹角在增大） 　　运动后ST段压低恢复过程中，T波倒置才出现图11心内膜下心肌缺血T波改变T波倒置伴其他心电图改变有助于鉴别诊断，如T波倒置伴ST段、QT间期、R波改变。T波改变结合临床资料有助于鉴别诊断，如T波高耸，既可以是正常变异，见于年轻人体检，爱运动的人，无症状；也可见于高血钾、老年人、高血压或慢性肾病患者；还可见于急性心肌梗死超急性期、中年男性、冠心病、胸痛胸闷20分钟不缓解者。 　　图12不同疾病的心电图改变识别急危重症高风险心电图1.缺血性T波高尖 　　T波在几分钟内迅速升高达1倍以上，双支对称；缺血部位相邻导联同步变化，非缺血部位导联无明显变化；持续时间短，不超过30分钟。2.交感性T波 　　生理或心理应激可造成局部交感神经功能紊乱，并进一步导致心脏电与机械功能活动异常，引起的可逆性复极心电图T波改变，称为交感性T波。心电图改变特点为：巨大T波倒置或深倒置T波，直立高耸T波，可伴有ST段改变或QT间期延长，与许多急性心脏和非心脏事件有关。3.应激性心肌病和急性前壁心梗的鉴别 　　Masami等研究了34例应激性心肌病患者和例急性前壁心肌梗死患者在亚急性期心电图T波倒置的特点。结果发现，应激性心肌病T波倒置的深度（1.00±0.44mVvs.0.79±0.46mV，P=0.）和导联数（9.5±1.0vs.6.0±2.1，P0.）多于对照组，大多数T波倒置发生在V4~V6导联，而V1导联极少倒置。aVR和V1导联T波都直立，诊断应激性心肌病的敏感性达94%，特异性达95%。4.提示严重高钾血症的心电图表现 　　高钾血症的心电图表现：T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈帐篷状，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4导联最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；ST段压低；各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性停搏，严重者出现室性心动过速、心室颤动，而有的呈急性心肌损伤表现。 　　窦室传导判断标准：P波消失，有时可以观察到从有到无的演变过程；高尖T波，多出现在V3～V6导联；QRS波呈弥漫性室内阻滞图形，但少数患者仅有QRS波群形态异常，时限增宽不明显。5.提示严重低钾血症的心电图表现 　　低钾血症的心电图表现包括：U波增高，振幅＞0.1mV；U波≥同导联T波，有些T-U融合形成假性双峰T波；T波低平或倒置，ST段轻度压低≥0.05mV；P波振幅及宽度增加；PR间期延长；早搏及持续性快速性心律失常QT（U）延长。6.疑似急性肺栓塞的心电图表现心电图表现包括：窦性心动过速；ST-T改变；SⅠ、QⅢ、TⅢ及电轴右偏；右束支阻滞；aVR导联R波振幅增高伴ST段抬高；房性心律失常；肺性P波；右心室高电压及明显顺钟向转位等。其中，SⅠ、QⅢ、TⅢ为最典型的APE心电图改变，也是临床医生最熟悉的心电图特点，但仅在15%～30%左右的APE患者中出现。7.QT间期延长（QTc≥ms）当QTc间期延长≥ms，表示心脏的复极明显延迟，反映了心室复极离散度的增加，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转型室性心动过速（TdP），而导致患者晕厥甚至猝死，对此类患者应予高度重视。8.显性T波电交替T波电交替是T波形态和/或电压，甚至极性呈交替性变化。 　　图13T波电交替9.RonT型室性早搏 　　RonT型室性早搏在普通心电图上少见，多见于动态心电图。RonT型室性早搏伴ST段压低等缺血表现，有发生室速或室颤的可能。10.aVL导联T波倒置要除外左前降支中段病变 　　图14左前降支中段病变11.右胸导联T波倒置要重视心肌病 　　对意大利例8~18岁的青少年进行包括心电图在内的筛查，发现其中8%有心电图异常，5.7%（例）T波倒置，1.2%有心血管疾病。T波倒置14岁者占8.4%，≥14岁者占1.7%，T波倒置的患病率在青春期后显著下降。在例T波倒置的青少年中2.5%有心肌病，3例为致心律失常性右室心肌病，1例为肥厚型心肌病。12.药物引起T波改变 　　研究显示，单剂量mg莫西沙星口服后约3~4小时，QT间期、T波形态明显改变。D,L索他洛尔致T波形态改变的效应更明显。来源于医院王红宇教授部分内容来源于网络

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