时间窗内取栓成功了,为何病人预后还这么差

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医院福尔摩斯来学习这几个病例！

急性缺血性卒中的血管内治疗近年来发展迅猛。然而，在临床上，有时我们栓子也取了，血管也再通了，奈何病人的预后却并不好——这就涉及到血管内治疗的术前评估问题。怎样的病人最可能从血管内治疗中获益？下面，且听“瑞金福尔摩斯讲堂”的老师细细道来！

第一回：

费心力取栓业已成，空叹息预后竟不佳

闲话不多说，先来看个病例。患者甲，女，83岁。主诉：“突发左侧肢体无力4小时”。既往有2型糖尿病、高血压病史。入院查体：神志嗜睡，言语含糊，双眼向右侧凝视，左侧肢体肌2+级，NIHSS评分：18分。术前CT可见右侧大脑半球低密度影。CTA示右侧颈内动脉、大脑中动脉未显影。时间窗内，符合动脉取栓时间窗。取！急诊行脑血管造影，见右颈内动脉远端未显影；行动脉取栓后，右颈内动脉和大脑中动脉可见血流再通。取栓成功了吗？成功了。我们能松一口气了吗？不能！看下图：术后CT见大脑中动脉供血区大面积高密度影，提示再灌注损伤、出血。该病人的预后是不佳的。那么，为什么会发生这种情况？时间窗内取栓，也成功了，为什么病人预后还会这么差？此处暂且按下不表。先来看看，关于动脉取栓的病人的筛选，指南上是怎么说的。

第二回：

时间窗已非金标准，组织窗乃是新理念

近年来，关于急性缺血性卒中的治疗，有着一个巨大的观念转变：新的指南与理念正在慢慢弱化“时间窗”的概念，更加强调“组织窗”。在进行临床评估如年龄、生命体征、NIHSS评分等之后，我们需要对病人进行影像学上的评估。中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南时间窗影像评估操作流程0-6hCT：排除出血，计算ASPECT评分CTA/MRA/DSA：确定大血管闭塞，评价侧枝循环CTP/DWI：评估梗死核心、半暗带（可选）静脉溶栓窗内，符合6h内取栓标准，启动溶栓后同步筛查大血管闭塞情况。这里着重说明一下评估的要点。首先是ASPECT评分。方法是：在CT影像上选取大脑中动脉供血区2个层面的10个区域：①核团层面（即丘脑和纹状体平面），分为M1、M2、M3、岛叶（I）、豆状核（L）、尾状核C和内囊后肢（IC）7个区域；②核团以上层面（在核团水平上2cm），包括M4、M5和M6。核团所属区域只要有低密度灶，则扣除该区域得分；而M1-M6区域，如低密度灶面积≥1/3所属区域面积时，则扣1分。每累及一个区域减去1分。ASPECT评分越低，预后越差。ASPECT≤7分，溶栓治疗的出血风险是ASPECT7分患者的14倍。0-6h内进行动脉取栓，ASPECT评分应≥6分。但ASPECT评分在临床上应用有一些困难，不同人、不同影像窗口评出来都有可能不一样。医院，最好行增强或CTP检查。然后是侧枝循环的评价：相比于传统的CT平扫，CTA、MRA、DSA可更为直观地看出侧枝循环的代偿状况。

第三回：

侧枝循环代偿好，取栓效果两重天

了解了以上的评估方法，让我们再来借助一个病例看看这些方法怎么应用。患者乙，女，74岁。主诉：“突发意识不清伴左侧肢体无力5小时”。既往有房颤、心功能2级、肾功能不全、高血压病3级、2型糖尿病病史，长期口服华法林，近期自行停用华法林10天。入院查体：神志昏睡，双眼向右侧凝视，左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，NIHSS评分：15分。术前CT：未见脑出血，无明显低密度影。术前ASPECT评分：＞6分薄层CTA：右大脑中动脉闭塞，右大脑中动脉供血区可见血流代偿。急诊行脑血管造影，可见大脑中动脉虽然闭塞，但血流从大脑前动脉供血区流向大脑中动脉供血区，侧枝循环代偿好。这个病人取栓效果十分良好，出院时NIHSS评分7分。

第四回：

血管再通不是目的，正确评估方能获益

现在，我们可以回答开头的问题了：为什么患者甲预后不佳？我们回头看她的影像学资料：CTA：右大脑中动脉完全无显影。薄层CTA：右大脑中动脉闭塞，右大脑中动脉供血区没有血流代偿。Aspct评分：接近0分术前DSA：大脑中动脉没有血流代偿。这就是为什么虽然患者甲取栓成功了，预后仍不良：缺血区侧枝循环代偿不良，出血风险大大增加。再次向我们说明：血管再通不是目的，良好预后才是目标！本文整理至《瑞金神经科福尔摩斯讲堂第二季》，这两个病例都在6小时时间窗之内。那么，6小时之外的前循环急性梗死的病人如何评估？后循环急性梗死的病人又如何评估？请观看完整课程内容。本文首发：医学界神经病学频道讲者：医院脑病中心胡震整理：Dorothy责任编辑：椰子匠

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