徐运教授缺血性卒中的治疗进展
“中风”
来源：神经时讯
中国脑卒中大会上，南京大医院徐运教授从溶栓治疗、抗血小板药物治疗、脑保护治疗三个方面对缺血性卒中的治疗进展进行了精彩阐述，本文将内容要点整理如下。
溶栓治疗
1.延长时间窗的溶栓——EXTEND国际多中心、随机、对照研究；
非心源性缺血性卒中，卒中后4.5~9h行静脉溶栓；CTP提示存在缺血半暗带，时间窗可延长至卒中或者醒后卒中9h；例患者阿替普酶静脉溶栓，例患者安慰剂对照；溶栓治疗3月后，mRS评分为0或1的患者比例提高35.4%VS29.5%，风险比1.44；症状性颅内出血溶栓组7例（6.2%），对照组1例（0.9%），P=0.05。
2.溶栓时间窗的延长——组织窗的概念
EXTEND、ECASS-4、EPITHET试验；影像学指导下起病时间未知的醒后卒中患者的静脉溶栓治疗；Meta分析；90d的功能结局优于安慰剂或标准治疗；症状性颅内出血风险增加。
3.急性缺血性卒中超声溶栓治疗（Ⅲ期临床试验）国际多中心、双盲、随机、对照临床研究；NIHSS≥10的接受阿替普酶治疗的急性缺血性卒中患者；干预组：例患者接受标准溶栓+2MHz脉冲波经颅超声min治疗；对照组：例患者仅接受标准溶栓；90d的mRS评分在联合治疗组较对照组无显著差异；安全性无显著差异。
4.溶栓药物研究进展——替奈普酶（1）NOR-TESTⅢ期临床研究挪威进行的Ⅲ期、随机、开放标签、盲终点、优效性试验，纳入起病4.5h内或在取栓前符合桥接治疗条件，可接受溶栓治疗的患者。其中例进行静脉替奈普酶0.4mg/kg（最大剂量40mg）溶栓治疗，例进行静脉阿替普酶0.9mg/kg（最大剂量90mg）溶栓治疗。研究结果显示，3月时功能结局良好（mRS评分0~1分）的比例两组间无显著差异；3月时两组的死亡率及不良事件发生率相似。（2）EXTEND-IATNK研究多中心、前瞻性、开放标签、盲终点试验，随机纳入起病4.5h内，颈内动脉、基底动脉或大脑中动脉闭塞，适合溶栓+血管内治疗的患者。试验组：替奈普酶0.25mg/kg，最大剂量25mg；对照组：阿替普酶0.9mg/kg，最大剂量90mg。主要结局为首次DSA显示实现再灌注，次要结局为90d的mRS评分。主要安全性指标为死亡和症状性颅内出血。结果显示，替奈普酶组再灌注发生率高，功能恢复好。（3）EXTEND-IATNKⅡ期临床研究多中心、前瞻性、开放标签、盲终点试验，随机纳入起病4.5h内，颈内动脉、基底动脉或大脑中动脉闭塞，适合溶栓+血管内治疗的患者。主要临床结局是在血栓切除之前再灌注超过50%的受累缺血区，次要临床结局包括90d时mRS评分改变情况、3d的实质性神经系统改善。主要安全结局为36h内出现症状性脑出血及死亡。结果显示，在颅内大血管闭塞缺血性卒中患者中，与0.25mg/kg相比，0.40mg/kg的替奈普酶在血管内血栓切除术前并未显著改善脑再灌注。5.溶栓相关药物研究进展——芬戈莫德前瞻性、随机、开放标签、盲终点试验；起病4.5~6h内颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞的患者；阿替普酶联合芬戈莫德VS阿替普酶；主要终点：24h内NIHSS评分的下降和90dmRS评分的改善；探索结果：血管再通、顺行再灌注和侧支血流逆行再灌注；结论：芬戈莫德可促进顺行再灌注和逆行侧支血流，提高近端脑动脉闭塞和伴缺血半暗带组织患者在4.5~6h时间窗阿替普酶溶栓的疗效。
6.静脉溶栓的强化降压治疗——ENCHANTED研究来自15个国家，个中心的大型随机对照研究；收缩压≥mmHg，符合静脉溶栓治疗标准的急性卒中患者；主要结局指标：3个月mRS评分；安全指标：颅内出血；例患者接受强化降压治疗（收缩压目标值~mmHg），例患者接受指南推荐的降压治疗（收缩压目标值mmHg）；强化降压治疗可安全降低卒中患者的出血风险，但并未限制卒中后的残疾。
7.直接抽吸去栓VS支架取栓术国际多中心、随机、对照临床研究；研究对象：发病6h内出现前循环大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的患者，以及阿尔伯塔卒中项目早期CT评分＞6的患者；例患者采用抽吸取栓的方法，例患者采用支架取栓的方法；抽吸取栓的治疗方法在第一次取栓术后的治疗效果不逊色于采用支架取栓的传统治疗方法。
抗血小板药物治疗
1.替格瑞洛联合阿司匹林VS阿司匹林（研究一）随机、安慰剂对照、双盲试验；
纳入轻中度急性非心源性缺血性卒中（NIHSS评分≤5分）或短暂性脑缺血发作（TIA）患者；30d替格瑞洛+阿司匹林VS安慰剂+阿司匹林；主要终点事件为30d内的卒中或死亡事件；主要安全结局：严重出血；替格瑞洛联用阿司匹林30d内发生卒中或死亡的风险低于单独使用阿司匹林，但两组之间的残疾发生率没有显著差异。替格瑞洛组更容易出现严重出血。
2.替格瑞洛联合阿司匹林VS阿司匹林（研究二）随机、安慰剂对照、双盲试验；纳入轻中度急性非心源性缺血性卒中（NIHSS评分≤5分）或TIA患者；30d替格瑞洛+阿司匹林VS安慰剂+阿司匹林；主要终点事件为30d内的发生致残性卒中或死亡的时间；主要安全结局：严重出血。联合应用替格瑞洛和阿司匹林在预防30d致残性卒中或死亡的效果较单用阿司匹林更强，但双抗组出血风险更高。
3.阿司匹林/氯吡格雷单抗VS联合西洛他唑双抗一项多中心、开放标签、随机对照试验；高危非心源性缺血性卒中的患者（至少50%的颅内或颅外动脉狭窄或两个及以上的血管危险因素）；例患者分配至双抗治疗组，例患者分配至单抗治疗组；与单独使用阿司匹林或氯吡格雷相比，联合使用西洛他唑可降低缺血性卒中复发率，并且不增加严重危及生命的出血风险。
脑保护治疗
1.吡格列酮吡格列酮可能对卒中/TIA和糖尿病前期患者，尤其是依从性良好的患者，具有二级预防作用。2.GABAAα5拮抗剂——S一项国际多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验，纳入急性缺血性卒中累及大脑皮质（NIHSS评分7~20分，且无残疾史）的患者，其中例每天服用两次mgS，例每天服用两次mgS，例每天接受两次安慰剂。结果显示，两个S组和安慰剂组在第90d的mRS主要终点没有差异。3.氟西汀对急性缺血性卒中功能预后的影响一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入急性卒中后2~15d，脑部影像学检查支持缺血性或出血性卒中诊断，存在持续性神经功能缺陷（mRS评分≥1分）的患者。其中例进行氟西汀治疗，例安慰剂对照。结果显示，氟西汀不能改善急性卒中患者的功能预后，且增加跌倒、骨折和癫痫发作的风险。小结
1.多模态影像技术指导下，扩大时间窗溶栓的可行性；
2.替奈普酶有效性优于阿替普酶；
3.替格瑞洛联合阿司匹林治疗非心源性缺血性卒中有效性优于阿司匹林，但出血风险升高；
4.吡格列酮可能对卒中/TIA患者，具有二级预防作用。
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