李培良脑血管疾病治疗的复合与融合
李培良，倪伟，毛颖．脑血管疾病治疗的复合与融合[J]．中华外科杂志，，57（8）：-．
脑血管疾病治疗的复合与融合李培良 倪伟 毛颖
｛复旦大学神经外科研究所 医院神经外科 上海市神经外科临床医学中心｝
脑血管疾病发病急、进展快，患者往往年龄大、合并多种基础疾病[1]，外科治疗时需全面评估患者身体状况，由经验丰富的医师团队和高度专业化的医疗设备保障手术安全，还需行精准的术后管理与康复治疗。目前心脑血管病手术的救治能力有限、风险评估体系不健全，即医院也难以全面开展。国内外尚缺乏针对脑血管疾病的多模态精准治疗和管理模式的研究。
近年来，复合手术室的建设已将脑血管的手术及介入治疗的技术与理念全面融合，极大提高了患者外科治疗效果。年我院开创性建立了脑血管病多学科交叉融合病房，通过这一创新的形式，集中了神经内外科、康复科等相关学科的专业理念、知识技能和临床经验优势，并取得了良好的治疗效果。本文结合我院神经外科脑血管病融合病房的建立过程及各类脑血管病的复合手术经验，对脑血管疾病治疗中的复合与融合理念进行探讨。
一、基于复合手术室的显微外科与介入联合治疗传统复合手术室指装备有血管造影机，能够同时进行血管内介入治疗和显微外科手术的手术室；狭义的脑血管病复合治疗指以此为平台开展的脑血管病不同治疗方式的同期治疗，最初主要针对传统单一治疗困难的颅内复杂动脉瘤，通过开放手术或介入手段使治疗难度下降后，再采用另一种治疗方式行根治性治疗[2]。随着这种治疗方式在国内外的普及与推广，复合手术在神经外科的应用已不局限于颅内动脉瘤[3,4]。我科自年10月启用神经外科复合手术室以来，截至年底共治疗中枢神经系统病变例，包括动脉瘤例、动静脉畸形（arteriovenousmalformation，AVM）52例、硬脑膜动静脉瘘（duralarteriovenousfistula，DAVF）27例、颈动脉狭窄或闭塞29例、烟雾病39例、富血供肿瘤15例及其他疾病7例[5]。以此为基础，结合其他单位相关报道，可见复合手术相较于传统手术方式具有以下优势。
（一）简化治疗流程
复合手术室所建立的一站式手术平台能从多方面简化治疗流程：（1）急诊神经系统血管性病变的诊断治疗一体化，包括术前数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）诊断+开颅显微外科治疗、术前DSA诊断+介入治疗+辅助外科治疗（脑室外引流、去骨瓣减压或血肿清除等）及开颅血肿清除+术中DSA诊断+造影后再治疗等；（2）神经系统多发血管性病变不同治疗方式（介入治疗与开颅手术）的同期治疗，针对不同血管病变的特点，选用适合的手术方式，可避免单一方法勉强同期治疗所增加的手术难度与风险；（3）神经系统血管性病变与神经系统肿瘤的同期治疗，传统手术方法只能对同一切口范围内的肿瘤及血管病变进行同期治疗。而复合手术室中，若远隔部位的血管病变适合介入治疗，则可同期完成。复合手术室的使用可避免患者转运过程中的危险因素和病情变化，并可避免患者遭受多次手术，减少了手术创伤和患者治疗成本。此外两种手术方式的快速切换可在一种治疗方式出现并发症时，通过另一种治疗方式进行快速补救治疗，提高手术安全性[5]。
（二）提高治疗精确性
包括动脉瘤、动静脉畸形及硬脑膜动静脉瘘在内的脑血管病治疗的关键是确保病灶完全消除，避免病变复发威胁患者的生命安全。传统手术相比于介入治疗有疗效确切、复发率低等优点。但据国外一项针对颅内动脉瘤与AVM开颅手术术中造影安全性与有效性的研究结果显示，术中造影发现动脉瘤夹闭不满意率达8.2%，其中54.7%因动脉瘤残留、42.9%因载瘤动脉狭窄，AVM的残留率高达8.9%[6]。赵岩等[7]报告在采用复合手术治疗的76例颅内动脉瘤中，术中DSA发现动脉瘤不完全夹闭率为6.9%，载瘤动脉的狭窄率为1.3%。本单位截至年得出的统计数据与此类似，54例接受显微外科手术夹闭的动脉瘤中发现6例残留（11.1%），而AVM在术中首次造影复查时的残留率达8.7%[5]。因此，颅内动脉瘤及AVM在术后随访过程中发现的病灶复发部分是手术残留。通过复合手术进行术中实时造影复查能够准确及灵敏地发现此类异常，使术者能第一时间进行干预调整，确保病灶在术中完全治愈，从而极大地降低术后复发率，保证患者生命安全。
（三）提升复杂脑血管病治疗能力
传统开颅手术中，复杂脑血管疾病的术中血流控制及正常血管和脑组织的保护是手术难点。复合手术将开颅手术结合介入技术直接控制血流的优势，降低开颅手术的难度与风险，同时减轻因血流控制不佳造成的正常血管或组织损伤。目前利用此优势开展的复合手术包括：（1）球囊辅助大型颈眼动脉瘤夹闭[8]；（2）复杂大脑中动脉M1段动脉瘤的术中血流评估与电生理评估；（3）栓塞辅助大型BAVM切除；（4）中枢神经系统富血供肿瘤栓塞后切除。本单位前期统计数据显示，通过复合手术对上述疾病进行治疗，复杂动脉瘤的闭塞率、病死率和致残率分别为87.8%、4.9%和14.6%；富血供肿瘤全切率为83.3%，病死率为8.3%；AVM治愈率达%，未出现手术致死及致残；治疗效果满意[5]。
二、现代化多模态技术融合手术室的建立随着现代影像学技术的飞速发展和对脑功能保护要求的不断提高，传统复合手术室已不能达到精准医学对医疗质量所提出的要求。目前全国各主要医疗机构均已开始装备现代化整合手术室（数字一体化手术室），即装备有手术显微镜、术中导航系统等必要手术装备，融合术中CT、MRI或DSA等影像技术并配备高清视频系统的手术室。据美国idataresearch数据网站分析，至年底预计美国的现代化整合手术室占比将达到31%。然而，仅仅依靠设备，并不能真正实现安全、准确、高效的手术治疗。现代化多模态技术融合手术室是指在新型复合手术室的硬件基础上，融合相关学科先进技术的手术室，如麻醉专业的术中唤醒技术、心脏停搏技术，神经电生理专业的术中脑电监测技术以及影像专业的功能成像技术等，保障手术顺利安全进行。通过多模态技术辅助实施的复合手术即为广义上的复合手术。
（一）术中CT与MRI
传统手术室中的可移动CT可用于术中病灶定位和出血等异常检测[9]，大多数情况下其清晰程度可达到诊断标准[10]，整合于术中血管造影机中的DynamicCT亦发挥类似作用。但对位于大脑功能区，需要精确定位和功能分析的脑血管病变，术中CT尚不能实现上述要求。医院在年装备了世界上首个术中CT、术中MRI和术中血管造影复合手术室[11]，为新型复合手术室的建立提供了良好的示范。我院西院急诊复合手术室布局和配置与之类似，连接急诊快速通道，将装备CT、MRI及DSA复合手术设备的单元相互连通。对于需快速诊断的病变或术中情况，我们通常选择术中CT进行快速成像；而对于需要精确定位和功能成像的病变，MRI具有一定优势，术中DSA则是明确血管病变的金标准。以急性缺血性卒中患者为例，患者可以在接受CT和MRI多模态评估后直接进入手术单元进行手术准备，待评估数据明确后即刻手术，实现评估、治疗零等待。
（二）神经导航
神经导航通过近20年的发展已成为神经外科手术中不可或缺的辅助手段。复合手术室中的神经导航能够将三维旋转DSA的影像融入到术前结构像MRI或CT导航图像中，对病灶实施二次精准定位。对栓塞后血管结构发生改变的AVM、大脑前动脉远端、小脑前下动脉和小脑后下动脉等部位的动脉瘤定位具有重要作用。
（三）神经电生理
包括动脉诱发电位、体感诱发电位和皮层脑电图在内的神经电生理监测是反映患者神经功能状态最直接、准确的手段。我们的前期研究证明术中MEP监测结果能够准确反映患者的功能预后[12]。以此为基础的术中血流闭塞试验，通过结合术中DSA的血流分析及电生理功能评估，能够准确预测术中血流重建后的患者功能预后，对术中治疗方案的确定与调整具有重要意义。此外，皮层脑电图对以癫痫为主要临床表现的病变（如AVM、海绵状血管瘤）的治疗具有重要作用，能够提高术后癫痫缓解率。
（四）脑功能成像
近年来，高级脑成像技术得到快速发展，在血流灌注评价方面涌现出氙CT、正电子发射计算机断层显像、CT灌注成像、磁共振灌注成像及单光子发射计算机断层显像等一系列检查手段，而在在脑结构成像方面，CT、MRIT1WI、弥散张量成像等均可从不同角度观察脑结构的异常；在脑功能成像方面，BOLD功能磁共振、磁共振波谱成像、脑电图、脑磁图、近红外皮层脑氧监测等，均可显示脑网络的功能交互。通过功能影像融合及术中脑血流分析，我们以成人烟雾病的精准旁路为突破口，实现脑血管疾病的精准手术治疗[13]。
三、以疾病为中心的脑血管病融合治疗21世纪以来，脑血管病的诊疗水平飞速进展，软硬件水平得到了显著提高。随着脑血管病负担的不断加剧，实现脑血管疾病精准化治疗已刻不容缓。美国心脏协会、美国卒中协会发布的急性缺血性卒中的早期治疗指南Ⅰ级推荐对符合条件的患者在静脉溶栓的基础上采取机械取栓治疗[14]，各地纷纷成立的脑卒中诊疗中心为这种联合治疗做出了有益的尝试。传统观点认为，脑血管病的治疗包括内科药物治疗、外科手术治疗及神经介入治疗，同一病种可能收治于不同科室。然而，这种治疗模式切断了学科之间的内在联系，导致临床治疗和研究单一化、片面化，临床工作效率相对低下，患者也无法得到最优治疗。因此，我院采用神经内外科交叉融合模式设置脑血管病综合病房，并取得了较好成效。
1．融合病房的建立：
在学科交叉融合的理念指导下，我院建立了以神经内科、神经外科、神经介入、康复及脑血管专病护理等多学科交叉融合的融合病房团队。编制床位42张，其中神经内、外科各18张，脑血管病重症床位6张。为了实现真正的内、外科融合，融合病房不设主任，由神经内、外科教授共同负责。多学科人员共同制定脑血管常见病种（颅内动脉瘤、脑血管畸形、缺血性脑血管疾病等）的诊疗指南与路径，探索疾病综合化治疗新模式。目前已规范化制定了原发性蛛网膜下腔出血急救常规、急性缺血性脑卒中急救常规、慢性缺血性脑血管病诊疗临床路径等，涵盖急慢性脑血管病的治疗、护理、康复及诊后管理等各个方面。依托于脑血管病重症床位，建立了急性出血性及缺血性脑卒中诊疗绿色通道，就诊患者在到达急诊后立即启动脑血管病融合应急预案，快速一站式多模态影像检查后行多学科专业评估，制定诊疗方案与路径，极大提升高了急性重症脑血管病的诊疗效率。
2．诊疗团队的构成与职责：
脑血管融合病房建立多学科会诊制度，使患者在术前评估、围手术期管理、术后康复等多个阶段获得全面的心脑血管精准管理。病房设置神经内、外科高级职称各1名，中级职称各2名。依托现有人员构成及脑血管病的特点，融合病房建立了多项制度，包括：定期共同交班制度、定期联合查房制度、定期疑难及手术病例讨论制度，并采用多种形式进行业务学习，针对不同病种进行床边多学科查房等，提升融合病房的专业素质及团队协作精神。融合病房依然由神经内、外科医师分别收治符合各自科室住院治疗指征的患者，但通过联合查房、定期讨论，使全体医师掌握所有住院患者的病情，当病情变化时可第一时间进行干预。
3．一体化治疗模式的优化：
目前的多学科融合病房模式以疾病为中心，打破了传统诊疗模式中科室之间的壁垒，将同一病种集中收治后，由多学科诊疗团队讨论后制定诊疗方案，使得治疗更为全面和严谨。在此新模式下，融合病房的床位使用率及周转率、患者治疗的满意度均有显著提升，体现了这一模式的先进性。另一方面，采用多学科交叉模式，利于保证脑血管急救绿色通道的高效。患者由急诊通道经内科医师评估后快速收治，同时由神经内、外科医师进行快速评估，快速干预，减少了不同科室间会诊的繁冗环节，提高了危重症脑血管患者抢救的成功率。同时，脑血管融合病房的新模式对我科管理水平提出了新的要求，在这一模式下，如何协调内、外科之间的学术分歧与利益问题，进一步加强多学科合作，将成为未来所面临的重要课题。目前为止，绝大部分分歧均能通过讨论协商得到解决，但随着病房运行的深入，长期有效的制度建设仍需得到不断优化。
综上所述，新时代脑血管病的精准治疗需要有多学科团队协作及多模态融合技术的理念，通过多种设备、人员理念的融合，提升治疗效率并增加治疗的安全性和准确性，最终改善患者预后。
（参考文献略）
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