826缺血性脑血管病介入治疗抗血小板
缺血性脑血管病致残、病死及卒中复发率高，给家庭及社会造成极大的经济负担。越来越多的临床研究显示，血管内介入治疗能显著地降低缺血性脑血管病的致残、病死及卒中复发率。因此，作为缺血性脑血管病一种重要的治疗手段，血管内治疗备受瞩目。
抗血小板药物治疗是保证缺血性脑血管病血管内介人治疗安全性和有效性的基石，但目前治疗上由于患者个体化差异大，治疗效果影响因素多，尚无统一用药方案。抗血小板药物有：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、替格瑞洛、西洛他唑、双嘧达莫、依替巴肽和替罗非班，这些药物阻断血小板激活的作用途径不同：阿司匹林抑制环加氧酶；氯吡格雷、噻氯匹定和替格瑞洛抑制二磷酸腺苷受体P2Y12；双嘧达莫和西洛他唑抑制磷酸二酯酶；依替巴肽和替罗非班抑制糖蛋白Ⅱb／llIa受体。
一、颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板治疗
颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄是指累及颅外颈、椎、锁骨下及头臂动脉的狭窄性疾患，血管内介入治疗是其干预手段之一。对于颅外颈动脉狭窄，血管内治疗(脑保护装置+支架置人术)的疗效因与“金标准”的内膜剥脱术相似而被广泛应用，其抗血小板方案亦有较多临床证据支持。
(一)颅外颈动脉血管内介入治疗抗血小板治疗
基于上述研究，年美国心脏协会颅外颈及椎动脉疾病患者处理指南有如下建议：颈动脉支架术前及至少术后30d内予以阿司匹林81～mg1次/d+氯吡格雷75mg1次/d。对于氯毗格雷不耐受者，可换用噻氯匹定mg2次/d。
(二)颅外椎动脉及其他弓上病变血管内介入治疗抗血小板药物
目前尚缺乏血管内介人治疗是否为颅外椎动脉粥样硬化性狭窄最佳干预手段的循证医学研究，亦缺乏相关抗血小板方案共识。
关于锁骨下动脉及头臂干动脉粥样硬化性狭窄最佳干预手段的研究不多，尚缺乏血管内介入治疗及相关的抗血小板治疗方案共识。支架置人术较单纯球囊扩张有更好的技术成功率和远期疗效。其血管内介入治疗组抗血小板方案：术后当日阿司匹林mg1次+氯吡格雷mg1次，其后阿司匹林mg1次/d+氯吡格雷75mg1次/d连续6～8周，后继续单用阿司匹林。
(三)颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板用药推荐意见
1．术前用药方案：阿司匹林～mg1次/d，联合氯吡格雷75mg1次/d，术前服用3～5d；如急诊或术前服用时间不够，可酌情在术前6～24h内顿服阿司匹林mg和氯吡格雷mg。
2．术后用药方案：阿司匹林mg1次/d或者mg1次/d，联合氯吡格雷75mg1次/d，服用至少30d。30d后阿司匹林mg1次/d或者氯吡格雷75mg1次/d继续服用1年后根据全身状况而决定是否继续服用。
二、颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板用药方案
颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中的重要原因，其卒中复发率远高于其他原因所致的缺血性卒中。
(一)颅内动脉粥样硬化性狭窄所致卒中或短暂性脑缺血发作抗血小板用药
鉴于阿司匹林联合氯吡格雷长期联用存在较高的出血风险，年美国心脏协会/卒中协会的卒中及短暂性脑缺血发作患者二级预防指南建议，二者联合用药持续时间以90d为宜。
(二)颅内动脉狭窄血管内介人治疗相关抗血小板用药
我国年症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗专家共识对于抗血小板用药方案建议如下：术前氯毗格雷75mg1次/d，阿司匹林～mg1次/d，术前使用5～7d。术后双抗持续使用6～9个月，其后改为单一药物抗血小板。如急诊血管内介入治疗，则术前予以氯吡格雷mg+阿司匹林～mg负荷量顿服。
(三)颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板用药推荐意见
1．术前用药方案：同弓上颅外段支架术。
2．术后用药方案：术后阿司匹林mg1次/d或mg1次/d，联合氯吡格雷75mg1次/d，术后服用持续3～6个月。3～6个月后阿司匹林mg1次/d或者氯吡格雷75mg1次/d继续服用。
三、缺血性脑血管病药物涂层支架置人术抗血小板用药
药物涂层支架已经广泛应用于治疗冠状动脉粥样硬化性狭窄，但在缺血性脑血管病血管内介人治疗领域应用尚少，临床主要应用于治疗颅外椎动脉及颅内动脉狭窄。
(一)颅外椎动脉狭窄药物涂层支架置人术相关抗血小板用药方案
抗血小板方案：阿司匹林mg1次/d+氯吡格雷75mg1次/d，术前2d开始服用。如未及2d，则予以阿司匹林mg+氯吡格雷mg负荷量顿服。双抗延续至术后1年。
(二)颅内动脉狭窄药物涂层支架置入术抗血小板用药方案
抗血小板用药方案：术前1d负荷剂阿司匹林mg联合氯吡格雷mg顿服。术后阿司
匹林mg1次/d联合氯吡格雷75mg1次/d，双抗治疗至少1年。1年后单用阿司匹林mg
1次/d治疗。
(三)缺血性脑血病药物涂层支架置人术抗血小板用药方案推荐意见
1．术前用药方案：同弓上颅外段支架术。
2．术后用药方案：术后阿司匹林mg1次/d或者mg1次/d，联合氯吡格雷75mg1次/d，术后服用持续9～12个月。9～12个月后阿司匹林mg1次/d或者氯吡格雷75nag1次/d继续服用。
四、抗血小板药物的抵抗或者无反应
年美国心脏协会/卒中协会的卒中或者短暂性脑缺血发作患者预防卒中复发指南不推荐将血小板功能检查纳入常规，也不推荐根据血小板功能检查的结果进行抗血小板用药方案的调整。
五、常用抗血小板药物的不良反应
阿司匹林的常见不良反应系上消化道症状(包括腹痛、恶心和呕吐)，其发生与剂量相关"0。5川。阿司匹林的最严重不良反应是消化道出血，使用低剂量阿司匹林患者(≦mg)，严重消化道出血发生率为0.4％/年，是未使用阿司匹林者2.5倍。氯吡格雷的常见不良反应是腹泻和皮疹，但腹泻外的消化道症状发生率明显低于阿司匹林。偶有血栓性血小板减少性紫癜的报道。质子泵抑制剂如埃索美拉唑会降低氯吡格雷药效。服用氯吡格雷的患者如需抑酸治疗，推荐H2受体阻断剂。如需同时使用质子泵抑制剂，泮托拉唑可能优于奥美拉唑。
六、血管内治疗抗血小板用药其他相关推荐意见(尚无充分循证医学证据)
1．不推荐根据血小板功能检查的结果进行抗血小板用药方案的调整。但如出现阿司匹林或氯吡格雷抵抗所引发的临床事件，可考虑使用双嘧达莫(mg2次/d)或者西洛他唑(mg2次/d)替代。
2．如存在阿司匹林或氯吡格雷不良反应，可使用双嘧达莫(mg2次/d)或者西洛他唑(mg2次/d)替代。
3．如术中出现急性血栓形成，可使用替罗非班(起始推注剂量为10μg/kg，在5min内经动脉导管推注完毕，后以0.15μg·kg-1·min-1的速率静脉维持16～24h)。
4．如术后出现无症状颅内出血且CT动态观察无进展，可继续单用氯吡格雷75mg1次/d。
5．如术后出现无需输血治疗或者外科干预处理的轻微颅外出血，可继续单用氯吡格雷75mg
1次/d。
补充说明：本共识内容用于指导临床医生实践，不具有法律约束性质；共识内容会根据新的临床证据随时更新。
[本资料由朱明恕主任医师根据《缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》（）编写]
（本共识刊登于《中华医学杂志》年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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