最新静脉溶栓管理指南中国脑

溶栓的流程

溶栓的相关处理

溶栓时应密切监护基本生命体征。需紧急处理的情况有：颅内压增高、严重血压异常、血糖异常、体温异常、癫痫等。

1呼吸管理：

必要时吸氧，维持氧饱和度＞94%。气道严重功能障碍者应予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸，无低氧血症不需常规吸氧。

2心电监测：常规行心电图检查，有条件者持续心电监护24h以上以便早期发现心脏病变。避免使用加重心脏负担的药物。3体温管理：体温升高的患者应寻找原因并处理；如有感染应予抗生素治疗。体温＞38℃予退热措施。4血压管理：

血压升高而其他方面都适合阿替普酶治疗的患者，应在溶栓前谨慎降压，使得收缩压＜mmHg，舒张压＜mmHg（I，B）

未接受溶栓而计划进行取栓的：术前保持血压≤/mmHg是合理的（IIb，B）

溶栓后24小时内应保证血压小于/mmHg（I，B）

5血糖管理：

高血糖：超过10mmol/L胰岛素处理，血糖维持在7.7-10mmol/L。

低血糖：＜3.3mol/L时可给10%-20%葡萄糖口服或静注，目标是正常血糖。

溶栓的给药剂量与方法：

rt-PA0.9mg/Kg静滴（最大剂量90mg），10%在最初1min内静推，其余药物溶于ml生理盐水持续静脉滴注1h。用药期间及用药24h内严密监护。

患者应收入神内ICU或卒中单元，定期进行血压和神经功能检查评估：

溶栓结束后2h内，每15min测量血压和神经功能评估；之后每30min一次持续6h；之后每小时一次直至24h。

如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐或神经症状体征恶化，立即停用溶栓药物并行头部CT。

如收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，增加血压监测次数并给予降压药物。

鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可下延迟放置。

溶栓24h后，用抗血小板药物或抗凝药物前，应复查头部CT。

关于溶栓的指南推荐

　　　　　　　　　　　　c-6.4,0-12.3,2.8-16.3,7.2L90.9,82.5c1.1-2.6,1.7-5.4,1.7-8.4c0-12.2-10-22.2-22.2-22.2S48.2,61.8,48.2,74c0,5.9,2.3,11.2,6,15.2　　　　　　　　　　　　l-20.7,29.9c-2.7-1.2-5.8-1.9-9-1.9c-12.2,0-22.2,10-22.2,22.2s10,22.2,22.2,22.2s22.2-10,22.2-22.2c0-6-2.4-11.5-6.3-15.5　　　　　　　　　　　　l20.6-29.8c2.8,1.3,6,2.1,9.3,2.1c6.2,0,11.9-2.6,15.9-6.7l22.9,16.5c-0.9,2.4-1.4,5.1-1.4,7.8c0,12.2,10,22.2,22.2,22.2　　　　　　　　　　　　c12.2,0,22.2-9.9,22.2-22.2c0-6-2.4-11.5-6.3-15.5l21.3-28.6c2.6,1,5.4,1.6,8.3,1.6c12.2,0,22.2-10,22.2-22.2S.7,27,.4,27z　　　　　　　　　　　　M24.6,.7c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1c0-7.8,6.3-14.1,14.1-14.1s14.1,6.3,14.1,14.1C38.7,.3,32.4,.7,24.6,.7zM70.4,88.2　　　　　　　　　　　　c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1s6.3-14.1,14.1-14.1c7.8,0,14.2,6.3,14.2,14.1S78.2,88.2,70.4,88.2zM,c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1　　　　　　　　　　　　s6.3-14.1,14.1-14.1s14.1,6.3,14.1,14.1S.8,,,zM.4,63.3c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1S.6,35,.4,35　　　　　　　　　　　　s14.1,6.3,14.1,14.1S.2,63.3,.4,63.3z"style="fill:#FFD8A3;">年龄与时间窗：

3h内，80岁以上：推荐rt-PA溶栓（I，A）

3h-4.5h，80岁以上：获益尚不明确（IIb，B）

3h内症状严重的：虽出血风险增加但认可获益（I，A）

4.5h内，出血风险高的：静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA0.6mg/Kg静滴（最大剂量60mg），15%在最初1min内静推，其余药物溶于ml生理盐水持续静脉滴注1h。（IIa，B）

不应因等待血液化验结果而延误静脉溶栓治疗（IIa，B）

有潜在出血风险或凝血障碍疾病的患者，溶栓的安全性和有效性尚未确定（III，C）

静脉rt-PA不适用于24h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（III，B）

溶栓前MRI检查发现少量（1-10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的（IIa，B）

溶栓前MRI检查发现大量（＞10个）微出血灶的患者，sICH风险明显增加，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益则进行静脉溶栓可能是合理的（IIa，B）

溶栓治疗过程中医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起梗阻的血源性水肿（I，B）

阿昔单抗不能和静脉rt-PA同时使用（III，B）

无论是否桥接治疗，静脉溶栓后24h内启动抗血小板治疗是否存在风险尚不明确（IIb，B）

发病到治疗的时间会对预后产生重大影响，不能推迟溶栓来观察病情是否好转（III，C）

轻型非致残性急性缺血性卒中(AIS)患者发病3h内可选静脉rt-PA治疗（IIb，C）

手术后14d内可考虑静脉溶栓治疗，但需谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（IIb，C）

近期重大外伤史（14d内）未影响头部应谨慎考虑静脉rt-PA治疗，需要权衡伤口出血风险及卒中的严重程度及致残程度（IIb，C）

7d内不易压迫部位的血管穿刺史，静脉溶栓的安全性及有效性暂不明确（IIb，C）

静脉rt-PA可考虑用于7d内做过腰椎穿刺的急性缺血性卒中病人（IIb，C）

以惊厥起病的AIS患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫发作后麻痹，静脉rt-PA可能获益（IIa，C）

伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间＜4.5h，静脉rt-PA治疗是安全的（IIa，C）（IIb，C）

伴有已知或拟诊为颅内段颈动脉夹层，静脉rt-PA治疗有效性和安全性尚未明确（IIb，C）

伴有小或中度（＜10mm）未破裂颅内动脉瘤，仍可进行静脉rt-PA治疗（IIa，C）

合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的患者，静脉rt-PA治疗有效性和安全性尚未明确（IIb，C）

伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，静脉rt-PA治疗有效性和安全性尚未明确（IIb，C）

合并急性心肌梗死（MI），可以先按照合适的rt-PA剂量给予静脉溶栓，然后再给予PCI或支架治疗（IIa，C）

合并近期MI（＞3个月），如果为非ST抬高型心肌梗死，可以rt-PA溶栓（IIa，C）

合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积右心室/下壁，rt-PA溶栓可以获益（IIa，C）

合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积左心室/下壁，rt-PA溶栓可能获益（IIb，C）

重度AIS合并急性心包炎可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益，需要心内科专家紧急会诊（IIb，C）

轻度或中度AIS合并急性心包炎，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C）

重度AIS合并左心房或左心室血栓，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C）

轻度或中度AIS合并左心房或左心室血栓，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C）

重度AIS合并心房黏液瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C）

重度AIS合并乳头状弹力纤维瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C）

AIS合并心血管或脑血管DSA术后，静脉rt-PA可以获益，取决于是否符合纳入标准（IIa，C）

AIS合并恶性肿瘤患者，静脉rt-PA溶栓的有效性和安全性未知，如果预计生存期＞6个月，无其他禁忌症，没有凝血功能异常或出血，可以考虑静脉rt-PA溶栓（IIb，C）

合并神经外胚层肿瘤，可以进行静脉rt-PA溶栓（IIa，C）

孕妇发生中到重度卒中，如果静脉溶栓获益超过子宫出血风险时，可能从静脉rt-PA溶栓中获益（IIa，C）

产后14d内的AIS，静脉rt-PA溶栓获益和风险尚无充分证据（IIb，C）

脑卒中溶栓治疗，时间就是大脑

NewsWatch

脑卒中溶栓治疗，时间就是大脑

脑梗死是由脑供血动脉缺血所致，大多数脑梗死是由血栓形成及血栓栓塞引起的脑内动脉闭塞。在脑梗死早期，梗死中心部位是不可逆性坏死，如果及时恢复脑血流和改善脑组织代谢就可以挽救脑梗死周围的半暗带组织，避免形成永久性坏死（脑梗死）。因此，使血管再通复流是目前最好的治疗方法。血管再通复流可以通过静脉溶栓、动脉溶栓及动脉取栓等方法来实现。

脑卒中发生后，脑组织超过一定时间(数分钟到数小时)即发生坏死，而发病后的4.5小时堪称黄金治疗时间窗。国际上也很早就提出了“时间就是大脑，时间就是生命”的救治理念。因此，必医院就诊和治疗。缺血性脑卒中治疗上现全世界最有效的方案就是溶栓治疗，缺血性卒中患者接受溶栓治疗有显著获益。常规采取的是静脉溶栓治疗，对于一部分静脉溶栓效果不佳或怀疑大动脉狭窄的患者，有条件的机构可考虑采取动脉溶栓或取栓治疗。不管是溶栓治疗或其他治疗，对于缺血性脑卒中治疗，治疗时间越早，患者预后相应越好。

卒中溶栓治疗时间窗

确切的证据表明

在发病4.5小时（时间窗）之内应用rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活物）对急性脑梗死病人进行静脉溶栓，会降低患者严重残疾及死亡的几率，并且还可以大大提高患者的生活质量。rt-PA能溶解血栓，但必须要求在发病后4.5小时之内将此药物通过静脉注射到患者体内。rt-PA治疗最主要的风险是有可能引起严重的脑出血，其发生率大约是1/15，甚至有时出血会导致死亡。如果在发病3小时之内给符合条件的患者进行静脉溶栓，从中获益的人数比例会是发生严重出血人数的10倍以上；如果在发病4.5小时之内应用仍然是利大于弊。就患者群体总数来说，这种治疗的潜在益处远远大于风险。但对于患者个体来说，是否接受这种治疗需要医患共同决策。静脉溶栓治疗，需要患者在医院并在发病4.5小时（最好是3小时）之内完成一系列的诊断、检查及用药整个过程。医院的时间越早，治疗效果就会越好，出现脑出血的几率也会越小。

温馨提示

对潜在符合指证的患者，需尽快明确适应证并尽早实施rt-PA静脉溶栓治疗及机械取栓，这是急性缺血性脑卒中治疗的主要目标。

dvdf

ANDs服务医务工作者，科普神经精神等疾病的诊治和预防，传播神经精神等疾病的研究前沿，解惑心灵困顿，推动向上向好向善的社会风气，传播正能量。

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